• adenocarcinoma duttale del pancreas localmente ava
• pancreasectomia con resezione arteriosa
• prognosi

ABSTRACT

INTRODUZIONE

L’adenocarcinoma duttale del pancreas (ACDP) presenta una sopravvivenza a 5 anni del 5%. La resezione chirurgica radicale rimane il trattamento migliore per prolungare la sopravvivenza e l’unica possibilità di raggiungere la guarigione. Sfortunatamente la diagnosi viene effettuata spesso quando sono già evidenti metastasi a distanza oppure quando il tumore ha già interessato i grandi vasi arteriosi peripancreatici. Quando il tumore interessa arteria mesenterica superiore (SMA) e/o tripode celiaco (CT) viene stadiato come T4 (classificazione TNM dell’AJCC Cancer Staging Manual) e viene definito come “localmente avanzato”. In questi casi il tumore viene tradizionalmente considerato come non resecabile. Tuttavia, dopo la resezione chirurgica, molti pazienti con ACDP “localmente avanzato” presentano la stessa sopravvivenza di pazienti con ACDP resecabili e in alcuni casi possono addirittura raggiungere i cinque anni senza comparsa di recidiva di malattia. Sfortunatamente, non siamo in grado di identificare questi pazienti ad elevata performance prima dell’intervento chirurgico. Infatti, attualmente ci basiamo su alcuni criteri, quali l’ECOG performance status, la risposta radiologica del tumore alla chemioterapia neoadiuvante secondo i criteri RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) e la risposta sierologica del tumore alla chemioterapia neoadiuvante secondo il dosaggio dei livelli plasmatici di Ca 19.9, che non sono completamente affidabili.
Questo studio è volto ad eseguire un’analisi retrospettiva della nostra casistica di pazienti sottoposti a pancreasectomia estesa con resezione arteriosa (P-Ar) per ACDP “localmente avanzato” al fine di valutare la sopravvivenza generale (OS), la sopravvivenza specifica per tumore (DSS) e la sopravvivenza libera da malattia (DFS) e di identificare i pazienti ad elevata performance (“high-performing”) in termini di OS, DSS, DFS. L’obbiettivo principale è quello di identificare i fattori predittivi di OS, DSS e DFS al fine di creare e validare degli score specifici per OS, DSS e DFS, che permettano di predire in fase pre-operatoria la probabilità di un paziente di essere “high-performing”. In questo modo sarebbe possibile creare un modello atto alla selezione esclusiva per l’intervento chirurgico resettivo di quei pazienti con potenziali benefici in termini di sopravvivenza.

MATERIALI E METODI

Abbiamo eseguito un’analisi retrospettiva di tipo “cross-section” della nostra casistica relativa ai pazienti sottoposti a P-Ar dal marzo 2000 al luglio 2017. Per quanto riguarda la OS e la DFS, sono stati definiti come “high-performing” i pazienti la cui sopravvivenza risulta compresa nel quartile maggiore (più alto) della distribuzione di sopravvivenza (curva di Kaplan-Meier). Per la DSS abbiamo, invece, utilizzato come cut-off il valore arbitrario di 30 mesi. I restanti pazienti, definiti come “normal-performing”, sono stati presi come gruppo di controllo.
La curva di Kaplan-Meier è stata utilizzata per stimare la distribuzione della funzione di OS, DSS e DFS nella popolazione. Il Log-rank test è stato considerato appropriato per stimare le differenze in termini di sopravvivenza tra i due gruppi considerati (high-performing e normal-performing).
I fattori predittivi di OS, DSS e DFS sono stati identificati dall’analisi univariata e multivariata della regressione di Cox e dei rischi proporzionali e sono stati utilizzati per creare degli score atti a valutare la probabilità di essere “high-performing” per OS, DSS e DFS, rispettivamente, dei pazienti da candidare all’intervento chirurgico resettivo.

RISULTATI

Sessantaquattro pazienti sono stati sottoposti a P-Ar per ACDP “localmente avanzato”, non metastatico (SMA n=29, CT/arteria epatica=40). Utilizzando come cut-off 29.9, 30 e 21 mesi, rispettivamente per OS, DSS e DFS, abbiamo identificato 9 pazienti “high-performing” per OS e DSS e 10 pazienti “high-performing” per DFS. I gruppi di controllo sono risultati composti da 39, 31 e 37 pazienti, rispettivamente per OS, DSS e DFS. I gruppi individuati differivano in maniera statisticamente significativa (p<0.0001) per quanto riguarda OS, DSS e DFS. Dall’analisi multivariata della regressione di Cox e dei rischi proporzionali sono risultati come fattori prognostici la OS il sesso, il livello plasmatico preoperatorio di leucociti, neutrofili, Ca 15.3 e Ca 125 e la chemioterapia neoadiuvante; come fattori prognostici la DSS il livello plasmatico preoperatorio di leucociti, neutrofili e Ca 15.3, il rapporto tra livelli plasmatici preoperatori di piastrine ed albumina e quello tra livelli plasmatici preoperatori di linfociti e monociti, il tipo di chemioterapia neoadiuvante (FOLFIRINOX), il numero di linfonodi metastatici, la presenza di almeno un linfonodo metastatico (N1 TNM 7°edizione), la presenza di almeno quattro linfonodi metastatici (N2 TNM 8°edizione), la presenza di almeno otto linfonodi metastatici, il rapporto tra linfonodi metastatici e linfonodi esaminati e l’infiltrazione arteriosa all’esame patologico del pezzo operatorio; e come fattori prognostici la DFS il livello plasmatico preoperatorio di Ca 15.3 e il tipo di chemioterapia neoadiuvante (FOLFIRINOX e Gemcitabina). Gli score predittivi identificati, composti esclusivamente dai fattori prognostici pre-operatori, hanno presentato una sensibilità massima del 77.8%, 88.9% e 70.3% rispettivamente per OS, DSS e DFS. Il valore predittivo negativo massimo di questi score è risultato 93.9%, 95.8% e 89.6% rispettivamente per OS, DSS e DFS. La OS, DSS e DFS sono risultate maggiori in maniera statisticamente significativa nei pazienti con score positivo rispetto ai pazienti con score negativo (p=0.03 per OS, p=0.007 per DSS e p=0.01 per DFS).

CONCLUSIONI

Tra tutti i pazienti sottoposti a P-Ar per ACDP “localmente avanzato” ce ne sono alcuni ad alta performance in termini di OS, DSS e DFS, che noi abbiamo definito “high-performing”. Utilizzando i fattori predittivi della OS, della DSS e della DFS abbiamo creato degli score numerici, capaci di predire la probabilità di un paziente di essere “high-performing” in sede pre-operatoria. Questi score, una volta validati anche in casistiche esterne, potrebbero essere utilizzati per selezionare per la P-Ar solamente quei pazienti con ACDP “localmente avanzato” che possano avere potenziali benefici in termini di sopravvivenza a lungo termine dalla resezione.