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Tesi etd-06292010-164314


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
MANCINO, GIUSEPPE
URN
etd-06292010-164314
Title
Effetti infiammatori della manovra di reclutamento alveolare
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Dott. Forfori, Francesco
relatore Prof. Giunta, Francesco
Parole chiave
  • insufficienza respiratoria
  • ARDS
  • recruitment manoeuvres
  • manovre di reclutamento
  • respiratory insufficiency
  • cytokines
  • PEEP
  • citochine
  • mechanical ventilation
  • ventilazione meccanica invasiva
  • CPAP
  • continuous positive airway pressure
Data inizio appello
20/07/2010;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
20/07/2050
Riassunto analitico
Premessa: l&#39;insufficienza respiratoria acuta è una causa frequente di<br>ammissione in terapia intensiva: l&#39;assistenza ventilatoria infatti, è spesso un<br>presidio irrinunciabile in molti pazienti critici, perchè consente di ricavare un<br>margine di azione per l&#39;adozione di altre eventuali strategie terapeutiche, in grado<br>di migliorare effettivamente la prognosi del malato. Le tecniche di ventilazione<br>meccanica convenzionali, basate sull&#39;utilizzo di alti volumi correnti ed alte<br>pressioni, si sono tuttavia rivelate dannose, provocando un paradossale aumento<br>della mortalità. Si sono così affermate nuove strategie di ventilazione protettiva<br>che, mediante l&#39;utilizzo di bassi volumi e basse pressioni, consentono di ridurre lo<br>stress di parete; allo stesso tempo, però si rendono responsabili del periodico<br>dereclutamento delle zone più declivi del polmone. Il continuo ripetersi di questi<br>cicli di apertura e chiusura potrebbe avere numerosi effetti, compresi quelli del<br>danno endoteliale, epiteliale, e del danno cellulare infiammatorio con rilascio di<br>citochine. Le manovre di reclutamento alveolare, costituite da transitorie<br>insufflazioni del polmone ad alte pressioni, sono state dunque promosse come<br>aggiunta alla ventilazione meccanica nelle strategie di ventilazione protettiva per<br>prevenire il collasso di alcune aree del polmone. Esse infatti, consentono di aprire<br>gli alveoli, migliorando così l&#39;ossigenazione; resta però da chiarire se esse stesse<br>possano provocare un aumento significativo dei livelli sistemici di citochine<br>proinfiammatorie, peraltro già elevati nei pazienti sottoposti a ventilazione<br>meccanica invasiva, contribuendo in tal modo al verificarsi del Ventilator Induced<br>Lung Injury e peggiorando la prognosi del paziente.<br><br>Materiali e metodi: lo studio clinico, approvato dal comitato etico locale di<br>Pisa, ha previsto l&#39;arruolamento sequenziale di 10 pazienti ricoverati presso la<br>U.O. IV Anestesia e Rianimazione Universitaria da dicembre 2009 a giugno 2010<br>per insufficienza respiratoria acuta e ARDS. Dopo almeno 24 ore di ventilazione<br>protettiva, essi sono stati sottoposti ad una manovra di reclutamento alveolare,<br>effettuata impostando il ventilatore in modalità Continuos Positive Airway<br>Pressure (CPAP) e la Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) a 40 cmH20 per<br>30 secondi. Prima e dopo l&#39;esecuzione di tale manovra sono stati registrati i dati<br>riguardanti la meccanica polmonare, gli scambi gassosi, l&#39;emodinamica e le<br>concentrazioni plasmatiche di IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α e NO. E&#39; stato<br>inoltre calcolato un punteggio ecografico, definito a partire dal grado di aerazione<br>dei campi polmonari superiori e inferiori studiati tramite finestre ecografiche sulla<br>parete toracica anteriore e laterale. In un sottogruppo di pazienti si è proceduto al<br>dosaggio dei mediatori dell&#39;infiammazione anche nel liquido di lavaggio<br>broncoalveolare prima e dopo la manovra. Nei pazienti non sottoposti a<br>broncoscopia, le stesse informazioni sono state ottenute dal liquido d&#39;aspirazione<br>tracheale.<br><br>Obiettivi: scopo dello studio era dimostrare che l&#39;adozione di una strategia di<br>ventilazione protettiva con l&#39;aggiunta di manovre di reclutamento migliora gli<br>scambi gassosi, senza provocare e/o aggravare una reazione infiammatoria<br>sistemica clinicamente significativa.<br><br>Risultati: la manovra di reclutamento alveolare ha provocato un lieve e<br>transitorio aumento aumento del rapporto PaO2/FiO2 dal valore medio basale di<br>207 ± 78 mmHg al valore di 220 ± 83 a T30&#39;&#39; (p=.8272), senza provocare<br>variazioni significative per quanto riguarda i parametri emodinamici e quelli<br>concernenti la meccanica polmonare. Essa inoltre non ha provocato una<br>modificazione statisticamente significativa della concentrazione plasmatica delle<br>citochine pro ed antiinfiammatorie a 3 e a 12 ore. E&#39; stato osservato tuttavia un<br>aumento significativo del rapporto TNF-α/IL-10 a 3 ore (7,76 ± 7,46 vs 6,22<br>±5,80, p&lt;.05) ed una riduzione dei livelli plasmatici di NO a 24 ore dalla manovra<br>(12,3 ± 6,6 μmol/l vs 18,7 ± 8,5 μmol/l, p&lt;0,05).<br><br>Conclusioni: la manovra di reclutamento alveolare effettuata impostando la<br>PEEP a 40 cm H2O per 30 secondi ha provocato uno sbilanciamento del profilo<br>citochinico a favore delle citochine proinfiammatorie: tale effetto era evidente a 3<br>ore, ma non più riscontrabile a 12. La presenza di un effetto immunologico della<br>manovra è confermato dalla diminuzione dei livelli plasmatici di NO.
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