• ARDS
• citochine
• continuous positive airway pressure
• CPAP
• cytokines
• insufficienza respiratoria
• manovre di reclutamento
• mechanical ventilation
• PEEP
• recruitment manoeuvres
• respiratory insufficiency
• ventilazione meccanica invasiva

Premessa: l'insufficienza respiratoria acuta è una causa frequente di
ammissione in terapia intensiva: l'assistenza ventilatoria infatti, è spesso un
presidio irrinunciabile in molti pazienti critici, perchè consente di ricavare un
margine di azione per l'adozione di altre eventuali strategie terapeutiche, in grado
di migliorare effettivamente la prognosi del malato. Le tecniche di ventilazione
meccanica convenzionali, basate sull'utilizzo di alti volumi correnti ed alte
pressioni, si sono tuttavia rivelate dannose, provocando un paradossale aumento
della mortalità. Si sono così affermate nuove strategie di ventilazione protettiva
che, mediante l'utilizzo di bassi volumi e basse pressioni, consentono di ridurre lo
stress di parete; allo stesso tempo, però si rendono responsabili del periodico
dereclutamento delle zone più declivi del polmone. Il continuo ripetersi di questi
cicli di apertura e chiusura potrebbe avere numerosi effetti, compresi quelli del
danno endoteliale, epiteliale, e del danno cellulare infiammatorio con rilascio di
citochine. Le manovre di reclutamento alveolare, costituite da transitorie
insufflazioni del polmone ad alte pressioni, sono state dunque promosse come
aggiunta alla ventilazione meccanica nelle strategie di ventilazione protettiva per
prevenire il collasso di alcune aree del polmone. Esse infatti, consentono di aprire
gli alveoli, migliorando così l'ossigenazione; resta però da chiarire se esse stesse
possano provocare un aumento significativo dei livelli sistemici di citochine
proinfiammatorie, peraltro già elevati nei pazienti sottoposti a ventilazione
meccanica invasiva, contribuendo in tal modo al verificarsi del Ventilator Induced
Lung Injury e peggiorando la prognosi del paziente.

Materiali e metodi: lo studio clinico, approvato dal comitato etico locale di
Pisa, ha previsto l'arruolamento sequenziale di 10 pazienti ricoverati presso la
U.O. IV Anestesia e Rianimazione Universitaria da dicembre 2009 a giugno 2010
per insufficienza respiratoria acuta e ARDS. Dopo almeno 24 ore di ventilazione
protettiva, essi sono stati sottoposti ad una manovra di reclutamento alveolare,
effettuata impostando il ventilatore in modalità Continuos Positive Airway
Pressure (CPAP) e la Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) a 40 cmH20 per
30 secondi. Prima e dopo l'esecuzione di tale manovra sono stati registrati i dati
riguardanti la meccanica polmonare, gli scambi gassosi, l'emodinamica e le
concentrazioni plasmatiche di IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α e NO. E' stato
inoltre calcolato un punteggio ecografico, definito a partire dal grado di aerazione
dei campi polmonari superiori e inferiori studiati tramite finestre ecografiche sulla
parete toracica anteriore e laterale. In un sottogruppo di pazienti si è proceduto al
dosaggio dei mediatori dell'infiammazione anche nel liquido di lavaggio
broncoalveolare prima e dopo la manovra. Nei pazienti non sottoposti a
broncoscopia, le stesse informazioni sono state ottenute dal liquido d'aspirazione
tracheale.

Obiettivi: scopo dello studio era dimostrare che l'adozione di una strategia di
ventilazione protettiva con l'aggiunta di manovre di reclutamento migliora gli
scambi gassosi, senza provocare e/o aggravare una reazione infiammatoria
sistemica clinicamente significativa.

Risultati: la manovra di reclutamento alveolare ha provocato un lieve e
transitorio aumento aumento del rapporto PaO2/FiO2 dal valore medio basale di
207 ± 78 mmHg al valore di 220 ± 83 a T30'' (p=.8272), senza provocare
variazioni significative per quanto riguarda i parametri emodinamici e quelli
concernenti la meccanica polmonare. Essa inoltre non ha provocato una
modificazione statisticamente significativa della concentrazione plasmatica delle
citochine pro ed antiinfiammatorie a 3 e a 12 ore. E' stato osservato tuttavia un
aumento significativo del rapporto TNF-α/IL-10 a 3 ore (7,76 ± 7,46 vs 6,22
±5,80, p<.05) ed una riduzione dei livelli plasmatici di NO a 24 ore dalla manovra
(12,3 ± 6,6 μmol/l vs 18,7 ± 8,5 μmol/l, p<0,05).

Conclusioni: la manovra di reclutamento alveolare effettuata impostando la
PEEP a 40 cm H2O per 30 secondi ha provocato uno sbilanciamento del profilo
citochinico a favore delle citochine proinfiammatorie: tale effetto era evidente a 3
ore, ma non più riscontrabile a 12. La presenza di un effetto immunologico della
manovra è confermato dalla diminuzione dei livelli plasmatici di NO.