• cancro del retto
• analisi dei costi
• nuove tecnologie in chirurgia
• da Vinci Si
• chirurgia robotica
• TME
• da Vinci Xi

Introduzione
Negli ultimi trent’anni c’è stato un progressivo miglioramento dei risultati del trattamento dei tumori colorettali, sia dal punto di vista chirurgico, attraverso l’introduzione della Total Mesorectal Excision (TME), che delle tecniche chirurgiche mininvasive, insieme con la progressiva definizione e integrazione di trattamenti interdisciplinari di oncologia medica e di radioterapia.
La chirurgia robotica, naturale applicazione dell’evoluzione tecnologica, è stata sviluppata con l’intento di superare alcuni limiti intrinseci della chirurgia laparoscopica, mantenendo i vantaggi della mininvasività. I vantaggi tecnici della tecnologia robotica rispetto alla laparoscopica, sembrano avere delle ripercussioni nella pratica clinica e negli aspetti più prettamente chirurgici, come suggerito dalla riduzione del tasso di conversione ad altre tecniche chirurgiche (hand-assisted o laparotomica), dalla riduzione delle perdite ematiche intraoperatorie, dal maggior tasso di integrità del mesoretto asportato, dai buoni risultati funzionali, oltre a una più breve curva di apprendimento.
L'introduzione della nuova piattaforma da Vinci Xi e il successivo utilizzo del da Vinci Table Motion (dVTM), hanno permesso di superare alcuni limiti delle precedenti versioni, in particolare permettendo di ottenere tempi operatori più brevi, tempi di docking ridotti e tassi di resezione con tecnica completamente robotica più alti, rispetto al precedente Da Vinci Si, grazie alla sua maggiore flessibilità e versatilità.
Nonostante i progressivi miglioramenti tecnologici e i documentati vantaggi nella pratica clinica, i costi elevati della chirurgia robotica rispetto alla chirurgia laparoscopica rimangono il problema principale per la sua diffusione e ne hanno impedito l'adozione su larga scala.
L’obiettivo di questo studio è quello di valutare i costi della chirurgia robotica con le piatteforme Si e Xi confrontandoli con quelli della chirurgia laparoscopica nella resezione del retto per tumore e valutare gli effetti della curva di apprendimento su di essi nell’esperienza di un singolo chirurgo, valutato nella sua attività clinico-chirurgica svolta presso la S.D. Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.

Materiali e metodi
I dati per questo studio sono stati ricavati retrospettivamente da un database prospettico dedicato e comprendono l’outcome operatorio, i dati delle procedure chirurgiche e il decorso postoperatorio di 105 pazienti selezionati che sono stati sottoposti a resezione del retto per via mininvasiva tra gennaio 2009 e aprile 2017, dallo stesso chirurgo.
Una serie consecutiva di 40 resezioni del retto robotiche eseguite con la piattaforma da Vinci Si (Si-RobTME) è stata confrontata con 40 resezioni del retto eseguite con la piattaforma Xi (Xi-RobTME) e con 25 resezioni del retto laparoscopiche eseguite nello stesso periodo. Tutte le procedure sono state eseguite dallo stesso chirurgo con esperienza nella chirurgia del retto (>100 casi), esperienza in chirurgia laparoscopica (>100 casi) e che ha iniziato la sua esperienza in chirurgia robotica nel novembre 2009.
I dati sui costi sono stati ottenuti grazie al reparto di contabilità dell’ospedale e sono stati aggiunti al nostro database prospettico. I dati economici sono stati raccolti retrospettivamente dal reparto contabilità del nostro ospedale.
I costi variabili complessivi (Overall Variable Costs, OVC) includono l’utilizzo degli strumenti monouso (Consumable Costs, CC), il personale di sala operatoria (Personnel Costs, PC) e quelli legati alla degenza (Costs of Hospital stay, HC).
Considerando il tempo operatorio come indicatore del processo di apprendimento chirurgico, il CUSUM (Cumulative Sum Analysis) è stato utilizzato per valutare la curva di apprendimento dei due sistemi da Vinci.
Per questo studio, i dati clinici e quelli riguardanti i costi dei due gruppi sono stati analizzati e comparati con la curva di apprendimento specifica per la chirurgia robotica.

Risultati
La valutazione dei due gruppi robotici in base alla curva di apprendimento e basata sull’analisi del CUSUM ci ha permesso di identificare due fasi omogenee in ogni gruppo: Si1 e Xi1, che corrispondono alla fase iniziale della curva di apprendimento, corrispondenti ai primi 20 casi e Si2 e Xi2, caratterizzati dalla stabilizzazione del tempo operatorio.
Comparando le fasi robotiche singolarmente, OVC era minore nel sottogruppo Xi1 e Xi2 rispetto ai gruppi Si1 (p<0.01 e p=0.02) e Si2 (p<0.001 e p=0.009). È stato registrato un cambiamento statisticamente significativo nei tempi operatori (Operative Time, OT) per ogni fase di esperienza robotica (p<0.001). OT medio era significativamente inferiore nel sottogruppo Si2 rispetto a Si1, in quello Xi2 rispetto e Xi1 e anche in Xi2 rispetto a Si1 (p=0.003, p=0.009 e p<0.001 rispettivamente); questo dato si riflette nella riduzione del PC. Infatti la riduzione del OT con l’aumentare dell’esperienza robotica si traduce in una riduzione del PC (p<0.001), ma una differenza statisticamente significativa è presente solo quando si confronta la seconda fase di ogni piattaforma con la rispettiva fase iniziale (Si p=0.003, Xi p=0.009).
Il confronto dei costi tra i gruppi laparoscopico, Si2 e Xi2 è stato eseguito per cercare di eliminare gli errori legati alla curva di apprendimento. OVC, esclusi i costi fissi, associato alla resezione laparoscopica è risultato minore, con una differenza statisticamente significativa, rispetto al gruppo Si2 (7585€ vs 10232€, p<0.001), ma non rispetto al gruppo Xi2 (7983€). Per quanto riguarda HC, sono risultati minori per il gruppo Xi2 rispetto ai gruppi laparoscopico e Si2; i CC erano invece significativamente minori nel gruppo laparoscopico rispetto agli altri due (p>0.001 e p<0.001), ma anche nel gruppo Xi2 rispetto al gruppo Si2 (p<0.001); infine l’OT, e quindi i PC, sono risultati minori, ma con una differenza non statisticamente significativa, nel gruppo Xi2 rispetto al gruppo laparoscopico.
Considerando invece i costi fissi, i costi complessivi sono risultati significativamente minori nel gruppo laparoscopico rispetto ai gruppi Si2 e Xi2 (p<0.001 e p<0.001), ma anche il gruppo Xi2 è risultato significativamente minore del gruppo Si2 (p=0.012).

Conclusioni
I nostri risultati suggeriscono una significativa ottimizzazione dei costi della chirurgia rettale robotica con l’aumentare dell’esperienza del chirurgo e con il passaggio dalla piattaforma robotica Si alla nuova piattaforma Xi; l’ottimizzazione è caratterizzata dalla riduzione di OT e PC e diminuzione dei CC, oltre alla possibilità di effettuare un numero più alto di interventi portati a termine con tecnica completamente robotica.
Tuttavia, l'importante limitazione della resezione del retto con TME robotica per il cancro del retto, ma più in generale della chirurgia robotica, riguarda gli alti costi fissi. Considerando i costi fissi infatti i costi complessivi restano superiori per la chirurgia robotica rispetto alla chirurgia laparoscopica nonostante la riduzione con il passaggio alla piattaforma Xi. Gli sforzi per ridurli saranno essenziali sia per la sostenibilità finanziaria della chirurgia robotica a lungo termine, sia per l’implementazione del numero delle procedure robotiche, che permetteranno a un numero sempre maggiore di pazienti di beneficiare dei vantaggi tecnici offerti dal robot.