• Aterosclerosi coronarica
• fattori di rischio cardiovascolare
• perfusione miocardica
• tomografia ad emissione di positroni

Sommario

Studi, oramai classici, condotti da Gould et al. sull’animale da esperimento hanno contribuito a dimostrare l’esistenza di una relazione diretta, sebbene non lineare, tra significatività anatomica dell’aterosclerosi (ATS) coronarica e riduzione del flusso iperemico (MBF-Dip) e della riserva di flusso coronarico (CFR) della regione miocardica sottesa. Ciononostante una mole di osservazioni sperimentali condotte, da allora, sul paziente coronaropatico cronico ha consentito di dimostrare come tale relazione fosse tutt’altro che solida, ipotizzando come, anzi, a determinare la significatività emodinamica di una determinata stenosi aterosclerotica contribuisse in modo rilevante lo stato funzionale del microcircolo coronarico a valle. Si sono, inoltre, accumulate solide evidenze secondo cui molti dei classici fattori di rischio cardiovascolare sono in grado di determinare direttamente alterazioni della funzione endoteliale e/o micro vascolare coronarica e quindi della perfusione miocardica anche in assenza di ATS coronarica “significativa”.
Scopo del presente studio e’ quello di determinare l’effetto integrato dell’ATS coronarica e dei fattori di rischio cardiovascolare sulla perfusione miocardica in una popolazione di 140 pazienti con angina stabile e probabilità intermedio-bassa di malattia coronarica secondo il “Diamond & Forrester risk score”. I fattori di rischio analizzati sono stati: età, sesso, ipertensione arteriosa sistemica, ipercolesterolemia, basso HDL (<40mg/dl negli uomini e <50mg/dl nelle donne), familiarità per coronaropatia, diabete mellito / IFG (impaired fasting glucose), fumo e obesità. La presenza e la severita’ dell’aterosclerosi coronarica e’ stata valutata mediante angiografia quantitativa, mentre la perfusione miocardica e’ stata misurata in termini assoluti mediante Tomagrafia ad Emissione di Positroni (PET) e 13N-ammoniaca come tracciante di flusso.
Dall’analisi “per-vaso” della perfusione miocardica è emerso come le regioni a valle di coronarie con ATS (>30% di riduzione del diametro) mostrassero alterazioni dei valori assoluti di flusso miocardico e di riserva coronarica, indipendentemente dalla significatività anatomica della stenosi, rispetto alle regioni miocardiche di pazienti con un albero coronarico privo di ATS angiograficamente apprezzabile. Regioni miocardiche sottese da coronarie con stenosi >50% possedevano MBF-Rest, MBF-Dip e CFR paragonabili a regioni sottese da stenosi comprese tra il 30% ed il 50%. I territori miocardici remoti rispetto ai vasi coronarici con ATS presentavano di flusso e di riserva coronarica intermedi tra quelli misurati a valle di ATS e quelli misurati in pazienti con albero coronarico apparentemente indenne da malattia aterosclerotica.
Volendo, allora, esplorare i rapporti relativi tra fattori di rischio, aterosclerosi coronarica ed alterazione della perfusione miocardica abbiamo studiato i predittori indipendenti della presenza di ATS e della riduzione del MBF-Rest, MBF-Dip e della CFR (riserva coronarica <2) attraverso analisi logistica multivariata. Nella popolazione studiata, con probabilita’ intermedio-bassa di malattia, il diabete e’ risultato tra i fattori di rischio l’unico determinante indipendente di ATS coronarica. A sua volta l’ ATS e l’eta’ sono risultati i due predittori indipendenti dell’alterazione della riserva coronarica. Quando, tuttavia, sono stati valutati i fattori determinanti delle alterazioni dei valori assoluti di flusso, il sesso maschile ed i bassi valori di HDL sono emersi come ulteriori fattori predittivi. In sintesi, quindi, il presente studio suggerisce come, almeno nella popolazione esaminata, l’ATS coronarica (indipendentemente dal grado di stenosi) da un lato ed i bassi valori di HDL dall’altro siano determinanti indipendenti ed additivi delle alterazioni della perfusione miocardica. Nella stessa popolazione, la manifestazione clinica della malattia, ovvero la presenza di angina tipica, era associata maggiormente all’alterazione funzionale della perfusione miocardica piuttosto che alla presenza di ATS coronarica o di evidenza d’ischemia come documentata da alterazioni ischemiche all’ ECG da sforzo.
In accordo con i risultati prima descriti, la valutazione prognostica mediante analisi di COX multivariata, con i 9 fattori di rischio cardiovascolare, le 3 variabili di flusso miocardico e la presenza di ATS coronarica nelle vesti di variabili indipendenti, ha dimostrato come solo i bassi valori di Colesterolo HDL e la presenza di ATS fossero gli unici predittori indipendenti di eventi coronarici maggiori al follow-up (IMA e rivascolarizzazione coronarica).

Concludendo, in pazienti con angina e probabilita’ pre-test intermedio-bassa di malattia coronarica, si può affermare che:
• La presenza di aterosclerosi coronarica, indipendentemente dalla severità anatomica della stenosi, si associa ad una significativa riduzione dei flussi miocardici e della riserva di flusso coronarico regionale.
• Nei pazienti con aterosclerosi coronarica e’ presente un’alterazione globale della perfusione miocardica. Le regioni a valle di coronarie non aterosclerotiche (remote) presentano, infatti, dei flussi coronarici ed una riserva di flusso significativamente inferiori rispetto alle regioni miocardiche di pazienti completamente privi di ATS coronarica.
• Possedere un basso colesterolo HDL rappresenta un fattore di rischio indipendente ed additivo rispetto alla presenza di aterosclerosi coronarica per alterazioni significative della perfusione miocardica.
• La presenza di angina tipica si associa ad una significativa riduzione della perfusione miocardica, indipendentemente dalla contestuale presenza di ATS coronarica. Tale condizione non necessariamente si traduce in modificazioni ischemiche del tracciato ECG da sforzo.
• L’ATS coronarica ed i bassi valori di colesterolo HDL sono predittori indipendenti ed additivi di eventi coronarici maggiori al follow-up.