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La cefalea essenziale è un disordine complesso caratterizzato per la presenza di dolore a livello neurocranico. In età pediatrica, la cefalea essenziale rientra fra le cause più comuni di dolore, insieme ai dolori addominali e muscolo-scheletrici; sicuramente, e questo è soprattutto valido per l’età pediatrica ed adolescenziale, la cefalea è fonte di significativa diminuzione della qualità di vita dei giovani pazienti.
L’International Classification of Headache Disorders – ICHD3-beta version è lo strumento ad oggi utilizzato in tutto il mondo per classificare le cefalee essenziali. Tra queste, la cefalea “cronica” (chronic daily headache, CDH), oggetto dello studio corrente, riveste una particolare rilevanza in età pediatrica, dove, secondo la letteratura, presenta una prevalenza compresa fra 0.8 e 4%, raggiungendo in alcune casistiche addirittura il 25%.
L’approccio al trattamento dell’episodio cefalalgico acuto non differisce dal trattamento degli episodi acuti della cefalea episodica e si basa, in prima linea, sull’utilizzo di paracetamolo e/o ibuprofene, sebbene altri farmaci appartenenti alla categoria dei farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAIDs – non-steroidal antinflammatory drugs) possano essere utilizzati (Ketoprofene, Naprossene sodico). In caso di assenza di risposta alla terapia con antinfiammatori, l’utilizzo dei triptani è indicato: in Italia, l’unico triptano disponibile a partire dai 12 anni è il Sumatriptan (spray nasale).
È importante indagare la frequenza di assunzione dei farmaci antidolorifici, poiché un’assunzione >3 giorni/settimana implica il ricadere nella diagnosi di abuso di analgesici (medical overuse), potenziale causa di MOH (medical overuse headache). L’abuso di analgesici è largamente diffuso nella popolazione pediatrica affetta da CDH, con una prevalenza media del 20%. Una volta instauratosi il meccanismo di overuse farmacologico sarebbe opportuno sospendere del tutto la terapia sintomatica dell’episodio acuto, impedendo così lo sviluppo di MOH e favorendo un miglioramento della qualità di vita del paziente dopo l’iniziale fase di withdrawal.
Per quanto riguarda la terapia preventiva di base, la letteratura concorda circa la necessità di utilizzare un approccio terapeutico multimodale che si avvalga di modifiche dello stile di vita (abitudini alimentari, igiene del sonno, evitamento di fattori trigger), introduzione di terapia sintomatica, terapia preventiva di tipo complementare (integratori), farmacologica e non farmacologica (psicoterapia, agopuntura, relaxation behavioural therapy).
La terapia di prevenzione si avvale delle possibilità di utilizzare integratori contenenti magnesio, triptofano, melatonina, acido alfa lipoico, partenio, ginkgo biloba, riboflavina, vitamina D, coenzima Q10. Non a caso, magnesio, triptofano e melatonina sono fattori essenziali coinvolti nei meccanismi fisiopatologici alla base delle cefalee sia di tipo tensivo che emicranico.
I farmaci indicati nel trattamento delle cefalee essenziali in età evolutiva sono: calcio-antagonisti (flunarizina), anti-serotoninergici (pizotifene) antidepressivi (amitriptilina, trazodone), antiepilettici (topiramato, valproato, pregabalin), antipertensivi (propranololo).
In associazione alla terapia di tipo complementare e di tipo farmacologico, fondamentale importanza assume la terapia non farmacologica: in particolare, valutazione neuropsichiatrica, supporto psicologico, agopuntura, tecniche di rilassamento, ecc.
Data la carenza di studi clinici condotti su campioni di pazienti in età pediatrica affetti da cefalea cronica, lo studio si è proposto di focalizzare l’attenzione su questo tipo di cefalea, valutandone epidemiologia, fisiopatologia, fattori di rischio, risposta alle terapie acute e preventive.
Nel particolare, la prima fase dello studio ha permesso di caratterizzare il campione oggetto di indagine, composto da 34 bambini affetti da CDH, indagando la prevalenza di genere, l’età media di esordio della cefalalgia, la prevalenza di fattori di rischio noti per cefalea (familiarità, comorbidità psichiatriche, disturbi del sonno, abuso di farmaci analgesici), la prevalenza di fattori scatenanti noti (stress, attività fisica, ciclo mestruale, stanchezza, temperatura ambientale, videoterminali). Nel campione è stata parallelamente valutata la prevalenza di cefalea di tipo tensivo (chronic tension-type headache, CTTH) od emicrania (chronic migraine, CM). Da ultimo si è proceduto alla stesura di un’analisi di contingenza che permettesse di porre in relazione i fattori di outcome ed i fattori scatenanti con il tipo di cefalea cronica: questo ha permesso di evidenziare, in accordo con i dati attualmente presenti in letteratura, come il ciclo mestruale funga da fattore scatenante maggiormente per le forme di cefalea cronica di tipo emicranico rispetto a quanto non accada per le forme di cefalea di tipo tensivo e come i disturbi del sonno siano più frequentemente riscontrabili in comorbidità nei pazienti affetti da cefalea di tipo emicranico rispetto a quanto non accada per la cefalea di tipo tensivo. Infine, sempre in accordo con la letteratura, è stato possibile individuare una prevalenza di soggetti overusers di analgesici nella popolazione affetta da cefalea di tipo emicranico, piuttosto che da cefalea di tipo tensivo.
La seconda fase dello studio ha posto l’attenzione sulla terapia dell’episodio cefalalgico acuto: nel particolare, dopo aver svolto una valutazione di prevalenza del numero di pazienti assuntori di terapia e del tipo di terapia utilizzata, ponendo a confronto paracetamolo e NSAIDs, è stato indagato il beneficio clinico in termini di riduzione di intensità e frequenza di cefalea. Ė, quindi, emerso come la maggior parte dei pazienti oggetto di studio assumesse antinfiammatori non steroidei e proprio dall’assunzione di questi farmaci fosse tratto il maggior beneficio clinico. Va comunque sottolineato come una percentuale non indifferente del campione assumesse sia paracetamolo che NSAIDs onde ottenere risposta clinica alla terapia. Nessuno dei pazienti indagati, invece, ha svolto terapia con i triptani.
La terza fase dello studio clinico si è incentrata sulle terapie di tipo preventivo: sono state indagate la terapia complementare (con focus sui tipi di integratori assunti dai pazienti ed il relativo beneficio clinico), la terapia farmacologica (con focus sul numero di pazienti che l’ha svolta, sui tipi di farmaci assunti ed il relativo beneficio clinico), la terapia non farmacologica (con focus su quale tipo di terapia sia stata utilizzata, contestualizzazione del tipo di cefalea e delle comorbidità del paziente, beneficio clinico emerso). In questa fase dello studio, è emersa concordanza con la letteratura per tutti i parametri analizzati meno che uno: nel campione oggetto di studio il topiramato non si è dimostrato essere efficace, mentre nella letteratura gli studi sembrerebbero indirizzare a rilevare una buona efficacia di questo farmaco nel trattamento delle cefalee croniche.
Infine, grazie alla elaborazione di un’analisi di contingenza, è stato possibile porre in correlazione il beneficio clinico derivante da monoterapia con 1 farmaco/integratore e politerapia con >1farmaco/integratore assunti in successione con il tipo di cefalea (emicrania o tensiva): i dati emersi da questa analisi hanno permesso di definire come la politerapia giovi tendenzialmente di più, soprattutto per le forme di emicrania.
In conclusione, l’approccio multimodale step-up che prevede una efficace combinazione di terapie farmacologiche, complementari e non farmacologiche, garantisce, nella maggior parte dei pazienti, un miglioramento della cefalea e quindi della qualità di vita ed una riduzione del tasso di ricadute di cefalalgia. È auspicabile che in futuro vengano condotti più studi sulla terapia specifica delle cefalee croniche in età evolutiva, sia per valutare l’efficacia specifica dei farmaci attualmente disponibili per la terapia della cefalea, sia per testare eventuali altri principi farmacologici, che, soprattutto in età evolutiva, sono attualmente molto limitati.