• complicanze gestazionali
• età gestazionale
• gravidanza gemellare monocoriale
• gravidanza multipla

La gravidanza multipla è associata ad un aumentato rischio di mortalità e morbilità perinatale, la cui incidenza varia in relazione al numero dei feti, alla corionicità e all’amnioticità. La problematica principale delle gravidanze multiple è rappresentata dalla prematurità, a cui si aggiungono le complicanze specifiche della gravidanza monocoriale (TTTS: twin to twin transfusion syndrome; TRAP: twin reversed arterial perfusion; TAPS: twin anemia-polycitemia sequence; sIUGR: selective intrauterine growth restriction) legate alla condivione di un'unica placenta e perciò alla presenza di anastomosi vascolari tra le circolazioni fetali, e le complicanze specifiche della monoamnioticità (cord entanglement, gemelli congiunti). Per tale motivo le Linee Guida nazionali ed internazionali raccomandano di non far proseguire le gravidanze monocoriali oltre le 36-37 settimane per ridurre il rischio di complicanze a termine.
Scopo di questo lavoro è stato valutare, in una serie consecutiva di monocoriali, quante gravidanze siano effettivamente arrivate a 36-37 settimane e quante invece siano esitate in un parto pre-termine, esaminando l’ impatto delle singole complicanze sulla determinazione dell’ epoca del parto e, quindi, sull’ outcome neonatale. Sono stati analizzati i casi di gravidanza monocoriale (sia monoamniotiche che biamniotiche) riferite all’ambulatorio di ecografie di secondo livello della Divisione di Ginecologia ed Ostetricia dell’Università di Pisa da Maggio 2005 fino a Giugno 2017. Nel periodo dello studio sono stati osservati 73 casi (64 casi di gravidanza monocoriale-biamniotica, MB; 6 monocoriali-monoamniotiche, MM; 3 casi bicoriali-triamniotiche, BT, di cui 1 esitato con aborto spontaneo di un feto nel primo trimestre e proseguita come MB). In tutte le gravidanze monocoriali è stato offerto un controllo clinico-ecografico mensile fino a 16 settimane e poi ogni 2 settimane (intensificato in caso di comparsa di complicanze). Delle 37 gravidanze incluse nello studio, solo 69 sono proseguite nel secondo trimestre, poiché nel primo trimestre si è verificato l’ aborto spontaneo di entrambi i feti in una gravidanza MM, ed e’ stata effettuata un’ interruzione volontaria di gravidanza (IVG) completa in 3 casi di MB complicate da TTTS (di cui 2 casi con malformazioni fetali associate); 1 caso infine è ancora in corso. Delle 68 gravidanze arrivate al parto, solo 61 si sono concluse con la nascita di due neonati vivi (82,2 % del totale), poiche’ una IUFD (intrauterine fetal death) si e’ verificata in 5 casi di TTTS e sono stati effettuati 2 interventi di IVG selettiva: una a 20 settimane mediante clampaggio cordonale di un feto con cardiopatia e restrizione della crescita, e una laser-coagulazione dei vasi cordonali nel feto acardico di un caso di TRAP.
L’ età gestazionale al parto non era significativamente differente tra le gravidanze MB (33,3 ± 0,4), quelle MM (32,4 ± 1,3) e quelle BT (33 ± 2,1). Solo 16 gravidanze MB sono arrivate a 36-37 settimane, mentre in 20 casi si è avuto un parto prima delle 32 settimane e in 24 casi tra le 33-35 settimane. Và inoltre aggiunto 1 caso di parto vaginale a 39 settimane del co-gemello di un feto affetto da TRAP e sottoposto a IVG selettiva.
E’ stato quindi analizzato l’ effetto delle singole complicanze verificatesi sull’ età gestazionale al parto. Dei 12 casi di TTTS proseguiti nel secondo trimestre, l’ età gestazionale media al parto era di 30,9 ± 0,8 settimane, significativamente inferiore (P 0,001) rispetto ai casi senza TTTS (33,8 ± 0,4). 7 casi di TTTS sono stati sottoposti a interventi intrauterini (1 caso trattato con amnioriduzioni seriate, 6 casi con laser-ablazione delle anastomosi vascolari); in presenza di TTTS, gli interventi effettuati non hanno portato ad una differenza significativa nell’ epoca gestazionale al parto rispetto ai casi non trattati (31,3 ± 1,1 vs 30,4 ±1,3 settimane). Per gli 8 casi di sIUGR osservati, l’ età media al parto era di 31,4 ± 1,1 settimane, significativamente inferiore (P < 0,03 ) rispetto ai casi senza tale complicanza (33,6 ± 0,4). Al contrario, nei 5 casi di pre-eclampsia l’ età gestazionale al parto era di 32,0 ± 1,3 settimane, senza differenze significative rispetto ai casi senza pre-eclampsia (33, 4 ± 0,4). Dei 10 casi di pPROM osservati, 4 erano associati a TTTS e 1 era associato a sIUGR. Considerando solo i 5 casi di pPROM isolata, l’ età media al parto era di 34,4 ± 1,3 settimane vs 33,5 ± 0,4 settimane della casistica generale, con una differenza quindi non significativa.
Le 5 gravidanze MM e le 2 BT si sono invece concluse tutte a 32-34 settimane, come richiesto dalle Linee Guida Internazionali (le MM rispettivamente a 32, 32, 32, 33 e 34 settimane; le BT entrambe a 33 settimane).
In conclusione, nonostante una maggior sorveglianza clinico-ecografica, la maggior parte delle gravidanze MB si è conclusa prima dell’ epoca ritenuta ideale per le gravidanze MB (36-37 settimane), per la comparsa di complicanze; quelle che hanno influenzato in maniera significativa l’ età gestazionale al parto sono quelle specifiche della monocorialità, cioè TTTS e sIUGR, mentre le complicanze generiche della gravidanza gemellare ( pre-eclampsia e pPROM ) non hanno avuto un ruolo significativo. Sia la TTTS che lo sIUGR sono inoltre le complicanze principalmente responsabili dei casi ≤ 32 settimane (31,2± 0,6 settimane nei casi con IUGR o TTTS vs, 34,3 ± 0,4 settimane nei casi senza, con P < 0,001); le altre complicanze sono invece comparse in misura minore in quest’ epoca della gravidanza, mentre si sono verificate principalmente tra le 33 e le 35 settimane, senza modificare in maniera significativa l’età gestazionale media di questa casistica.