• costi
• outcomes
• Pancreasectomia sinistra laparoscopica
• Pancreasectomia sinistra robotica

Durante l'ultimo decennio, gli approcci mininvasivi hanno assunto un ruolo sempre più prominente nella chirurgia pancreatico-biliare. Dalla descrizione della prima pancreasectomia sinistra (PS) mininvasiva nel 1994, l'uso della tecnica laparoscopica per la PS è progressivamente aumentato e ad oggi la PS mininvasiva è considerata l'approccio standard per i tumori pancreatici benigni e premaligni, soprattutto nei centri con grande esperienza nella chirurgia pancreatica. Inoltre, anche per i tumori pancreatici maligni, la PS mininvasiva sembra essere equivalente al tradizionale approccio laparotomico in termini di risultati oncologici.
Tuttavia, la pancreasectomia sinistra viene ancora eseguita con un approccio tradizionale nella maggior parte degli ospedali, a causa della profonda posizione anatomica del pancreas e delle difficoltà tecniche della procedura chirurgica.
La tecnologia robotica sembra aver avuto un impatto positivo per la pancreasectomia sinistra mininvasiva rispetto all’approccio laparoscopico riguardo agli esiti clinici, risultando essere associata a una minore durata della degenza, una riduzione dei tassi di conversione e tassi più elevati di conservazione della milza.
Tuttavia, la chirurgia robotica presenta anche alcuni limiti, tra cui i più riportati sono i tempi operatori maggiori e i costi più elevati rispetto alla laparoscopia, anche se i dati più recenti sulle analisi dei costi sembrano aver aperto nuove prospettive in merito. Di conseguenza, è in corso un intenso dibattito sul rapporto costo-efficacia della procedura robotica con risultati ancora ad oggi non conclusivi.
Lo scopo del presente studio è pertanto quello di affrontare questo problema confrontando i risultati chirurgici e i costi della pancreasectomia sinistra robotica (RPS) e della pancreasectomia sinistra laparoscopica (LPS).
Tra Gennaio 2008 e Dicembre 2020, 96 pazienti sono stati sottoposti a pancreasectomia sinistra robotica da due operatori, presso il reparto Chirurgia Generale Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e sono stati inclusi nel presente studio. Gli interventi sono stati materialmente eseguiti nel contesto del Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica di Pisa. Le pancreasectomie sinistre robotiche (RPS) sono state eseguite con la piattaforma da Vinci Si fino a dicembre 2014, mentre dall'introduzione nel gennaio 2015 del da Vinci Xi nel centro, la scelta della piattaforma del sistema chirurgico da Vinci (da Vinci Si o da Vinci Xi) è dipesa dalla loro disponibilità.
In totale 47 pazienti sono stati sottoposti a RPS con il da Vinci Si (gruppo Si-RPS) e 49 pazienti con il da Vinci Xi (gruppo Xi-RPS).
Dopo un matching caso-controllo con appaiamento 1:1, comprendente anche casi laparoscopici effettuati negli stessi anni dai soliti 2 operatori, sono stati identificati 3 gruppi comparabili di 35 pazienti, sottoposti a PS rispettivamente con da Vinci Si, Xi e con approccio laparoscopico: Gruppo Si-RPS (n=35), gruppo Xi-RPS (n=35) e gruppo LPS (n=35). Tra questi gruppi sono stati confrontati gli outcomes chirurgici e i costi complessivi, compresi i costi variabili complessivi e i costi fissi.
I tre gruppi non hanno mostrato differenze statisticamente significative per quanto riguarda i dati preoperatori. Dai risultati perioperatori è emerso che il tasso di conversione era significativamente più basso nel gruppo Si-RPS e nel gruppo Xi-RPS: 2,9% e 0%, rispettivamente, contro il 14,3% nel gruppo LPS (p=0,045).
Sebbene non in modo statisticamente significativo, il tempo operatorio medio è risultato inferiore nel gruppo Xi-RPS: 226 min contro 262 min per il gruppo Si-RPS e 247 min per il gruppo LPS.
Anche il tasso di conservazione della milza è stato più alto nei gruppi RPS raggiungendo il 72,4% nel gruppo Si-RPS e 70% nel gruppo Xi-RPS contro il 45% nel gruppo LPS, anche se non ha raggiunto un valore statisticamente significativo (p=0,171).
Il tasso complessivo di complicanze post-operatorie e la durata della degenza ospedaliera (LOS) non sono risultati significativamente diversi tra i tre gruppi, mostrando tuttavia una tendenza a una durata della degenza in media di un giorno inferiore nei gruppi robotici rispetto a quello laparoscopica. Inoltre nel gruppo LPS, la degenza dei casi convertiti è risultata significativamente più lunga: 15,6 contro 9,8 giorni (p=0,039).
Sia i costi complessivi che i costi variabili complessivi del gruppo LPS sono risultati significativamente inferiori a quelli dei gruppi RPS (p<0,001), tuttavia all'analisi multivariata i costi variabili complessivi non sono risultati più statisticamente differenti tra il gruppo LPS e il gruppo Xi-RPS (p=0,099), e tra il gruppo LPS e i gruppi RPS nella sottopopolazione di pazienti in cui era indicata la conservazione della milza (p=0,115 e p=0,261 rispetto al gruppo Si-RPS e Xi-RPS, rispettivamente). Dallo studio, quindi, è stato confermato che la RPS presenta dei vantaggi in termini di risultati clinici rispetto alla LPS, quali un minor tasso di conversione e una maggiore possibilità di conservazione della milza. Dal punto di vista economico, è stato confermato che la RPS è più costosa della LPS, a causa dei maggiori costi di acquisto e manutenzione. Queste differenze di costo risultano però appiattite se vengono considerati solo i costi variabili, in particolare nel caso di interventi eseguiti in un centro ad alto volume sia per la chirurgia pancreatica che per la chirurgia robotica, suggerendo una possibile ottimizzazione dei costi in questo contesto.
Inoltre l’RPS potrebbe essere particolarmente indicata per la pancreasectomia sinistra mininvasiva quando è prevista la conservazione della milza.