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• sanguinamento maggiore

INTRODUZIONE
Il sanguinamento maggiore rappresenta una delle principali condizioni gestite nell’ambito della medicina d’urgenza. La patogenesi del sanguinamento dipende da diversi fattori ed è anche strettamente correlata all’impiego di farmaci anticoagulanti ed antiaggreganti, soprattutto nella percentuale più anziana della popolazione. La valutazione e la gestione dei pazienti con sanguinamento maggiore richiede l’integrazione di vari aspetti diagnostico-terapeutici: diagnosi rapida, riconoscimento di variabili predittive di esito sfavorevole, individuazione dell’intervento terapeutico ideale in base alle caratteristiche del singolo paziente. Una conoscenza approfondita degli aspetti critici della gestione del sanguinamento maggiore in pronto soccorso può diminuire la mortalità e le complicanze ad esso associate.
OBIETTIVI
Lo scopo della presente tesi è di effettuare un’indagine relativa ai pazienti giunti al Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) di II livello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana per sanguinamento maggiore nell’anno 2016. L’analisi statistica individua le caratteristiche epidemiologiche, anamnestiche ed obiettive dei pazienti in esame, le associazioni fra tipo di farmaco antiaggregante e/o anticoagulante assunto e la sede di sanguinamento, le misure terapeutiche adottate, la mortalità e la durata della permanenza intraospedaliera. Lo scopo ultimo è la ricerca di fattori predittivi di outcome avverso che possano migliorare la gestione del paziente attraverso una personalizzazione degli interventi diagnostico-terapeutici.
MATERIALI E METODI
Il presente è uno studio retrospettivo che indaga i pazienti con sanguinamento maggiore, giunti presso il DEA dell’AOUP, nel periodo di 1 anno compreso fra il 1° gennaio 2016 ed il 31 dicembre 2016. Di tutti i pazienti sono stati raccolti dati anamnestici (età, sesso e comorbidità) e obiettivi, parametri vitali, dati laboratoristici rilevanti, indicazioni alla terapia anticoagulante o antiaggregante, sede del sanguinamento, interventi terapeutici medici (emotrasfusioni, somministrazione di antidoti o agenti emostatici, ecc.) o chirurgici (endoscopia, trattamenti endovascolari, ecc.), la mortalità e la lunghezza della permanenza intraospedaliera. I dati sono stati elaborati tramite un software statistico da cui sono stati estrapolati i risultati dello studio.
RISULTATI
Caratteristiche della popolazione: La popolazione studiata comprende 661 pazienti trattati per sanguinamento maggiore ed è costituita da 305 pazienti di sesso femminile (46,14 % del totale) e 356 pazienti di sesso maschile (53,85 % del totale).
I sanguinamenti maggiori rappresentano lo 0,74% del totale degli accessi effettuati nel DEA dell’AOUP nell’anno 2016 (661 pazienti su 89.283 accessi). La distribuzione per età mostra una prevalenza della fascia di popolazione > 65 anni e della fascia d’età fra 30 e 50 anni nelle emorragie associate a politrauma. La sede emorragica prevalente è risultata essere quella intracranica, seguita dalle emorragie gastrointestinali. Le sedi emorragiche maggiormente associate a trauma sono state le emorragie intracraniche (32,6%), quelle meno frequentemente traumatiche sono risultate essere le emorragie gastrointestinali.
Il 41% dei pazienti assumeva terapie anticoagulanti o antiaggreganti ed il farmaco più frequentemente assunto è risultato essere l’aspirina, non è stata rilevata una correlazione significativa fra tipo di terapia anticoagulante o antiaggregante assunta e sede emorragica. Inoltre, non è stata rilevata una differenza significativa nella mortalità fra i gruppi dei pazienti in terapia con anticoagulanti o antiaggreganti e i pazienti che non assumevano alcun tipo di terapia antiemostatica.
L’analisi delle terapie effettuate in DEA ha evidenziato che i pazienti con emorragia gastrointestinale sono i più sottoposti ad emotrasfusioni, il fibrinogeno viene impiegato quasi esclusivamente nei traumi, l’antidoto specifico per dabigatran idarucizumab è stato utilizzato in un solo caso di sanguinamento life-threatening.
Endpoint primari: La mortalità in DEA è pari all’1,2% ed è significativamente correlata a politrauma. La mortalità durante il ricovero è pari al 15,9% ed è risultata indipendente dalla sede di sanguinamento, dal trattamento effettuato in DEA, dalla terapia domiciliare, sesso ed età.
Come predittori di mortalità sono stati individuati l’età, la creatinina plasmatica all’ingresso, il valore di INR all’ingresso ed il valore di EGFR all’ingresso. EGFR è risultata essere una variabile indipendente in grado di predire la mortalità durante il ricovero quando inferiore a 81,79 ml/ min/1.73 m2 (specificità = 75%, VPP = 88%).
Endpoint secondari: La durata media del ricovero è risultata minore nei pazienti con emorragia di origine traumatica rispetto ai pazienti con emorragia non traumatica.
CONCLUSIONI
Lo studio ha evidenziato alcune caratteristiche della presentazione dei sanguinamenti maggiori in DEA: al contrario di quanto suggerito dagli studi su popolazioni selezionate non è presente un’associazione fra tipo di farmaco antiaggregante o anticoagulante e sede di sanguinamento, i fattori predittivi di mortalità sono indicatori dello stato di compromissione generale dell’organismo (età), di danno renale (EGFR e creatinina) e di alterazione della coagulazione (INR). Infine, è emerso che la gestione del sanguinamento maggiore richiede un impiego di risorse diagnostico terapeutiche notevoli sia nel contesto del trattamento immediato in DEA che, successivamente, durante il ricovero ospedaliero.