• biochemical persistence
• carcinoma differenziato della tiroide
• differentiated thyroid carcinoma
• persistenza biochimica di malattia
• persistenza strutturale di malattia
• second radioiodine treatment
• secondo trattamento radiometabolico
• structural persistence

Introduzione
Il carcinoma differenziato della tiroide (CDT) deriva dall’epitelio follicolare della tiroide ed è la neoplasia maligna endocrina più frequente. L’incidenza del CDT è aumentata negli ultimi tre decenni, soprattutto quella dei microcarcinomi. Il trattamento iniziale del CDT prevede l’esecuzione dell’intervento di tiroidectomia totale completato dalla terapia radiometabolica con 131I a scopo ablativo. Successivamente viene impostata la terapia soppressiva con levotiroxina (LT4). La risposta al trattamento è valutata al successivo follow up, che prevede la valutazione dei marker biochimici, l’ecografia del collo, ed eventuali ulteriori metodiche di imaging (TC, RM, 18FDG-PET). Il management dei pazienti con persistenza di malattia dopo il trattamento iniziale varia in base al tipo di malattia. Nel caso di malattia strutturale la terapia di scelta è la ripetizione del trattamento radiometabolico. Più dibattuta è invece la gestione dei pazienti con persistenza biochimica. Nella pratica clinica è di riscontro comune il riscorso alla somministrazione di un secondo trattamento radiometabolico a scopo empirico; tuttavia, i dati derivanti dall’analisi della letteratura risultano in disaccordo sull’efficacia di tale trattamento.
Scopo dello studio
Lo studio si propone di valutare l’impatto clinico del secondo trattamento radiometabolico con 131I in pazienti con CDT e persistenza biochimica o strutturale di malattia dopo la terapia iniziale (chirurgia e primo trattamento radiometabolico).
Pazienti e metodi
Sono stati selezionati 220 pazienti sottoposti a secondo trattamento radiometabolico tra il 2009 e il 2012 presso l’U.O. di Endocrinologia 1 dell’Università di Pisa. Per ciascun paziente, sono stati valutati retrospettivamente i dati demografici (sesso ed età alla diagnosi), anatomopatologici (dimensioni del tumore, istotipo, multifocalità e bilateralità, invasione vascolare, mETE e stadiazione TNM) e clinici (stadiazione AJCC, rischio ATA, attività di 131I somministrate al primo e secondo trattamento radiometabolico). La coorte analizzata è stata suddivisa in base al motivo dell’esecuzione del secondo trattamento nei seguenti gruppi: risposta biochimica incompleta/indeterminata (BiR/InR), risposta strutturale incompleta (StR). La risposta al secondo trattamento è stata valutata al follow up successivo (circa 8 mesi dopo il secondo trattamento) ed è stata definita come eccellente (ExR), biochimica/indeterminata (BiR/InR) o strutturale (StR).
Risultati
Il secondo trattamento radiometabolico è stato eseguito per BiR/InR in 153 pazienti (69.5%); nei restanti 67 pazienti (30.5%) il trattamento è stato eseguito per StR. Tra i pazienti trattati per BiR/InR, 58 (37.9%) presentavano valori dosabili di LT4-Tg, 72 (47.1%) pazienti presentavano valori dosabili di rhTSH-Tg, mentre i restanti 23 pazienti sono stati sottoposti al secondo trattamento radiometabolico per la persistenza di AbTg. I pazienti sottoposti al secondo trattamento radiometabolico per StR eseguivano tale trattamento per la presenza di metastasi linfonodali in più della metà dei casi (36/67-53.7%) e metastasi polmonari nel 34.3% dei casi (23/67), nei restanti 8 casi per metastasi ossee (3; 4.5%) ed associazione di metastasi linfonodali e polmonari (2 - 3%), polmonari e ossee (2; 3%) oppure per malattia locale (1; 1.5%). Dopo un follow up a breve termine (mediana 8 mesi), nel gruppo di pazienti trattati per BiR/InR il secondo trattamento radiometabolico determinava una ExR in 18/153 (11.8%) casi; la malattia biochimica persisteva nella maggior parte dei pazienti (n=114; 71.2%), mentre in 26/153 (17%) dei casi si evidenziava malattia strutturale. Solamente 10 pazienti dei 153 (6.5%) ritrattati per BiR/InR mostravano malattia morfologicamente evidenziabile iodo-captante; mentre nei restanti 16 (10.5%) pazienti le lesioni metastatiche venivano evidenziate mediante altre metodiche di imaging. Nel gruppo di pazienti ritrattati per StR, solo 1 paziente (1.5%) risultava guarito alla prima valutazione dopo la seconda terapia radiometabolica, e 5 (7.5%) presentavano una risposta BiR/InR. Il 91% dei pazienti con StR (n=61) continuava a presentare malattia strutturale anche dopo il secondo trattamento. In particolare, dei 25 pazienti con StR inizialmente non iodo-captante, 8 (32%) mostravano uptake del radioiodio in metastasi identificate alla scintigrafia successiva al secondo trattamento radiometabolico (5 linfonodali e 3 polmonari). Confrontando i valori di LT4-Tg precedenti e successivi al secondo trattamento radiometabolico non si osservavano variazioni statisticamente significative nel gruppo di pazienti definiti BiR/InR per LT4-Tg dosabile. Nel gruppo di pazienti BiR/InR ritrattati per rhTSH-Tg dosabile, il valore di LT4-Tg subiva una variazione significativa dopo il secondo trattamento, sia nell’intero gruppo (p <0.01) che classificandoli sulla base delle risposte, ExR (p <0.01) e BiR/InR (p=0.02). Nel gruppo di pazienti definiti BiR/InR per persistenza o incremento degli AbTg, tali valori subiscono una riduzione statisticamente significativa esclusivamente nel gruppo di pazienti con risposta BiR/InR (p=0.02).
Conclusioni
Nella nostra esperienza l’esecuzione del secondo trattamento radiometabolico nei pazienti con BiR/InR dopo terapia iniziale mostra scarsa efficacia nel ridurre i marker biochimici di malattia. La percentuale di malattia strutturale iodo-captante identificata mediante STC è inferiore a quella della malattia strutturale non iodo-captante identificata mediante altre metodiche di imaging, in particolare mediante l’ecografia del collo che si conferma la metodica di scelta nel follow up dei pazienti con CDT. Il secondo trattamento radiometabolico nei pazienti con StR iodo-captante rimane indicato, così come nei pazienti con StR non iodo-captante, poiché tra essi si osserva una acquisizione di capacità iodo-captante in circa un terzo dei secondarismi.