• prostata
• carcinoma prostatico
• fusion biopsy
• risonanza magnetica multiparametrica
• mp-MRi
• istologico

Introduzione: Il carcinoma prostatico (PCa) rappresenta il secondo tumore per incidenza nel sesso maschile e la quinta causa di morte oncologica. Ad oggi il percorso diagnostico-terapeutico punta ad una diagnosi più precoce possibile in modo da massimizzare le possibilità di guarigione. L’iter diagnostico attuale sfrutta l’analisi dei livelli sierici di PSA totale e frazionato, l’esplorazione rettale digitale (ERD), la risonanza magnetica multiparametrica (Mp-MRI) e la Biopsia prostatica. Quest’ultima veniva inizialmente effettuata in maniera esclusivamente sistematica con un numero di prelievi variabile da 8 a oltre 20 ed una percentuale di riscontro di malattia variabile dal 13 al 45%. La risonanza magnetica multiparametrica (mp-MRi) ha consentito di identificare aree sospette per carcinoma prostatico clinicamente significativo e permesso lo sviluppo e l’utilizzo della biopsia “fusion”, cioè una metodica capace di fondere le immagini RM con quelle ecografiche favorendo il prelievo mirato su aree ghiandolari definite dalla risonanza “sospette” per la presenza di neoplasia (MRi-TBx).
Le immagini di risonanza magnetica utilizzate sono in genere le T2 pesate e quelle pesate in perfusione (DCE) e diffusione (DWI) del mezzo di contrasto paramagnetico; quest'ultimo riflette l'aumento della densità della membrana cellulare e la conseguente diminuzione della densità dell'acqua (idrogeno) del cancro rispetto al tessuto normale. L’interpretazione della mp-MRi viene standardizzata utilizzando la versione 2.1 del Prostate Imaging Reporting and Data System (PIRADS), mediante la quale i radiologi integrano i risultati di T2, DWI e DCE in un punteggio da 1 a 5. I punteggi PIRADS 1 e 2 conferiscono elevata probabilità di esclusione per PCa di grado elevato, il punteggio 3 indica il sospetto per un PCa di grado elevato e i punteggi 4 e 5 depongono per una elevata probabilità di essere affetti da PCa significativo dal punto di vista clinico.
Al fine di ottenere una diagnosi istologica possiamo dunque utilizzare le immagini di mp-MRi per effettuare soltanto una Biopsia di fusione o Fusion Biopsy (MRi-TBx) oppure associare ad essa uno studio bioptico sistematico della ghiandola. In alternativa, lo specialista esperto può effettuare la biopsia basandosi sulle immagini di mp-MRi ma senza integrarle alla trans-rectal ultrasonography (TRUS) (Biopsia cognitiva) in aggiunta alla biopsia sistematica.
Le linee guida sottolineano come applicare la sola MRi-TBx omettendo la biopsia sistematica nei pazienti biopsy naive fa perdere circa il 16% e 18% di PCa ISUP > 2 e ISUP > 3 rispettivamente. Alla rebiopsia questa percentuale è del 10% e 9% nei pazienti ISUP > 2 e ISUP > 3 rispettivamente.
La malattia oncologica della prostata è nella maggior parte dei casi multifocale e questo fatto crea un’ulteriore sfida diagnostica.

Materiali e metodi: Nel nostro lavoro viene valutata la capacità di individuare tutte le sedi intraprostatiche di tumore prostatico clinicamente significativo (cs-PCa) da parte delle metodiche di imaging attualmente disponibili e delle tecniche bioptiche. Lo studio esamina 108 pazienti, con età media di 70 anni ed età minima di 54 anni, tPSA medio di 12 ng/mL, ciascuno dei quali ha eseguito mp-MRi, biopsia e infine prostatectomia robotica (RALP) tra il 2019 e il 2022. Sono stati divisi in due gruppi di 62 e 46 rispettivamente: il primo gruppo (1) è stato sottoposto a biopsia mediante Fusion Biopsy e pochi prelievi non targeted, il secondo (2) è stato sottoposto a biopsia cognitiva + sistematica (combinata). I due gruppi non differiscono in maniera significativa per età, BMI, tPSA preoperatorio e Charlson Comorbidity index (CCI). Per ciascun paziente abbiamo ricavato il n° di lesioni individuate dalla mp-MRi e il n° di lesioni campionate alla biopsia. Su questi dati è stata calcolata la media delle lesioni che la metodica bioptica (fusion o combinata) e la mp-MRi sono riuscite ad identificare rispetto all’istologico definitivo. L’analisi del pezzo chirurgico definitivo ottenuto dalla chirurgia radicale ha consentito mediante la pratica della macrosezione, di identificare tutte le aree di tumore clinicamente significativo, incluse quelle non identificate da RM o biopsia indipendentemente dalla metodica impiegata.

Risultati: per ogni paziente sono state calcolate le percentuali di lesioni intercettate da mp-RMN e dalla biopsia e ne è stata fatta una media per ogni gruppo. Per il gruppo 1 la mp-MRi e la biopsia fusion hanno permesso di individuare il 49,1% e 61,6% delle lesioni rispettivamente; per il gruppo 2 la mp-MRi e la biopsia combinata hanno centrato il 52,4% e 82,7% delle lesioni rispettivamente. La percentuale di lesioni non individuate alla risonanza magnetica nei due gruppi risulta assolutamente paragonabile(50,9% nel gruppo 1; 47,6% nel gruppo 2); al contrario, la percentuale di lesioni non individuate dalle due metodiche bioptiche è del 38,4% per la fusion e del 17,3% per la combinata.

Conclusioni: I risultati ottenuti risultano statisticamente significativi per quanto riguarda la differenza tra le lesioni individuate alla biopsia combinata rispetto a quelle individuate dalla sola MRi e dalla biopsia target. Il numero delle lesioni identificate dall’esame patologico definitivo dimostra la limitata efficacia della RM e della biopsia nella definizione esatta del quadro clinico del paziente. Una migliore stadiazione locale grazie ad una adeguata mappatura bioptica favorirebbe la gestione chirurgica del paziente riducendo in modo significativo la possibilità di ottenere positività dei margini chirurgici di resezione derivati da una erronea interpretazione dell’effettivo quadro clinico.