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• legatura profilattica
• paziente cirrotico
• sanguinamento da varici esofagee
• varici esofagee

L’ipertensione portale è caratterizzata da un aumento del gradiente pressorio tra vena porta e vena cava inferiore (i cui valori normali sono compresi tra 1 e 5 mmHg); indipendentemente da quale sia la sua eziologia, l’epatopatia cronica determina lo sviluppo di noduli di rigenerazione tissutale circondati da tralci fibrotici, segno distintivo di cirrosi. A questa modifica architetturale si associa un incremento della resistenza intra-epatica al flusso portale e, di conseguenza, un incremento della pressione portale.
Solo in Europa, 29 milioni di pazienti soffrono di patologia epatica cronica, e 170000 vanno incontro ad exitus ogni anno per complicanze legate alla cirrosi, che inizia a manifestarsi clinicamente quando i valori di pressione portale superano i 10 mmHg.
Le varici gastriche ed esofagee rappresentano la conseguenza più rilevante dell’ipertensione portale, essendo responsabili di una complicanza di notevole impatto clinico, come il sanguinamento massivo gastrointestinale legato alla loro rottura. Il rischio di sanguinamento, a due anni dalla diagnosi di cirrosi, si aggira intorno al 2% nei soggetti senza evidenza endoscopica di varici, per arrivare al 12% in quelli con varici di grado F1-F2 e al 30% nei pazienti con varici F3. Nonostante i progressi nel trattamento del sanguinamento, il tasso di mortalità in seguito ad emorragia digestiva si attesta intorno al 20%. Il sanguinamento da varici si verifica fino a 100 volte più spesso nei soggetti con cirrosi gravata da trombosi portale.
La pratica endoscopica routinaria del trattamento delle emorragie digestive da rottura di varici si rivolge ai vasi varicosi del terzo distale del viscere e della giunzione esofago-gastrica, che sono quelli a maggior rischio di sanguinamento: si stima che circa il 50% dei soggetti con varici andrà incontro durante la vita ad almeno un episodio di sanguinamento.
Con la dicitura “profilassi primaria” si fa riferimento alla prevenzione del primo sanguinamento nei pazienti cirrotici. In accordo alla Consensus VI di Baveno, sono due le possibili strategie idonee al raggiungimento di questo scopo: la terapia per os con beta-bloccanti non selettivi, e più sedute di legatura endoscopica delle varici fino alla loro completa eradicazione.
Scopo del presente studio è stato quello di confrontare l’efficacia del trattamento profilattico di legatura endoscopica di varici esofagee in soggetti cirrotici già in terapia con beta-bloccanti non selettivi, contrapposto alla sola terapia medica con beta-bloccanti, in termini di sopravvivenza a lungo termine e di comparsa di emorragia.
Sono stati arruolati 68 pazienti cirrotici afferiti al nostro centro di Endoscopia Digestiva, già in terapia medica con Propanololo 40 mg frazionato in due somministrazioni giornaliere, sottoposti a legatura profilattica di varici esofagee, contrapposti ad altrettanti, facenti parte della popolazione di controllo, in follow-up con sola terapia medica con beta-bloccanti, sottoposti a periodici esami endoscopici di controllo.
A tutti i soggetti in entrambi i gruppi erano state diagnosticate endoscopicamente varici esofagee di grado medio-severo (F2-F3), con o senza segni rossi sovrapposti, ma in nessun caso si era mai verificato alcun episodio di sanguinamento fino al momento dell’arruolamento, né era stato mai effettuato alcun trattamento endoscopico sulle varici. Il periodo di osservazione per entrambe le popolazioni è stato di 75 mesi, dal primo gennaio 2010 al primo aprile 2016. L’analisi statistica è stata realizzata utilizzando il software SPSS e lo stimatore di Kaplan Meier, il che ha permesso di valutare nell’intervallo di tempo analizzato la percentuale di soggetti sopravvissuti o che terminavano il periodo di osservazione senza presentare eventi emorragici, causa di fuoriuscita dallo studio.
Secondo i nostri dati sul manifestarsi di emorragia digestiva superiore, l’efficacia del solo trattamento con beta-bloccanti sembra superiore nei pazienti con epatopatia cirrotica in classe C secondo la classificazione di Child-Pugh. Il confronto con la terapia combinata in termini di sopravvivenza libera da EDA infatti è statisticamente significativo in favore della terapia medica.
Valutando invece la sopravvivenza cumulativa nei due gruppi, la stratificazione dei soggetti secondo le classi di Child permette di apprezzare i migliori risultati della terapia medica nelle classi B e C, in cui il trattamento con beta-bloccanti risulta superiore rispetto alla LEV.
Secondo quanto emerso dal nostro studio, la miglior efficacia del trattamento esclusivamente farmacologico rispetto a quello combinato (LEV+beta-bloccanti) nei pazienti in classe C di Child, in termini di comparsa dell’evento emorragico, sia in termini di sopravvivenza a lungo termine, potrebbe avere delle ripercussioni fondamentali. Pazienti in condizioni cliniche generali peggiori infatti potrebbero beneficiare della terapia medica, senza incorrere nei rischi maggiori legati ad una procedura interventistica quale la legatura, che implica l’esecuzione di una manovra invasiva da ripetersi più volte fino all’eradicazione delle varici. Si risparmierebbero inoltre i costi legati alla procedura ed alla necessaria ospedalizzazione del paziente.