• da Vinci surgical system®
• Duodenocefalopancreasectomia
• Fistola pancreatica

INTRODUZIONE. La duodenocefalopancreasectomia è considerata uno degli interventi di chirurgia addominale più complessi. Con l’evolversi della tecnologia è stato possibile applicare la tecnica mini-invasiva robotica alle resezioni pancreatiche.
SCOPO. Lo scopo del presente studio è quello di analizzare e confrontare l’insorgenza di fistola pancreatica sviluppatasi dopo interventi di duodenocefalopancresectomie con tecnica tradizionale laparotomica versus tecnica robot assistita presso la U.O di Chirurgia Generale e Trapianti della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana dal 1 Gennaio 2009 al 1 Gennaio 2015.
L'analisi dei dati relativi ai due gruppi selezionati di pazienti è volta a evidenziare i vantaggi e svantaggi delle 2 tecniche e a valutare l'adeguatezza, la sicurezza e l'applicabilità della tecnica robot-assistita, per poter considerare quest'ultima come una valida alternativa all'approccio chirurgico tradizionale.
MATERIALI E METODI. I pazienti (n=263) sono stati selezionati secondo alcuni criteri (BMI<30, ASA 2-3, assenza di comorbidità maggiori e pregressa chirurgia addominale maggiore) in modo da renderli più omogenei possibile. I dati sono stati raccolti in un database ed analizzati retrospettivamente.
Il rischio di sviluppare la fistola pancreatica è stato analizzato costruendo un grading score basato sulla consistenza della ghiandola, il tipo di patologia, il diametro del dotto pancreatico principale misurato alla TC e/o Colangio-Wirsung RMN pre-operatorie e la perdita di sangue intraoperatoria.
L’età media dei pazienti è risultata di 64 anni (range 15-87 ± 13.08). 10 pazienti sono stati sottoposti a chemioterapia neoadiuvante, tutti nel gruppo degli open.
178 i pazienti sottoposti a DCP con tecnica open e 85 a DCP robotica.
Il 44,1% dei pazienti sottoposti a duodenocefalopancreasectomia con tecnica open ed il 17,5% dei pazienti sottoposti a duodenocefalopancreasectomia con tecnica robotica era già stato sottoposto ad un intervento di chirurgia addominale. Il 76% di tutti i pazienti (n=200) è risultato sintomatico al momento della diagnosi. Nel restante 24% (n=63) dei pazienti, asintomatici, la diagnosi è stata effettuata mediante indagini di diagnostica per immagini eseguite per altre motivazioni, generalmente il follow-up di altre patologie.
229 duodenocefalopancreasectomie sono state eseguite con conservazione del piloro, di cui 150 con tecnica open e 79 con tecnica robotica, mentre sono state eseguite 34 duodenocefalopancreasectomie secondo Whipple, di cui 28 open e 6 con tecnica robotica.
Nel 17,5% di tutti gli interventi (n=46) è stata effettuata una procedura chirurgica aggiuntiva: 40 nel gruppo degli open e 6 nel gruppo robotico.
RISULTATI. All'esame istologico sono risultati nel gruppo delle duodenocefalopancreasectomie open: 75 adenocarcinomi duttali, 12 carcinomi ampollari, 5 colangiocarcinomi, 10 tumori neuroendocrini, 29 IPMN, 5 neoplasie cistiche, 6 carcinomi neuroendocrini , 35 altri tipi di tumore ed in un paziente, sottoposto a chemioterapia neoadiuvante, non è stata riscontrata la presenza di neoplasia. Nelle DCP robotiche all’esame istologico sono stati riscontrati: 21 adenocarcinomi duttali, 13 carcinomi ampollari, 8 colangiocarcinomi, 11 tumori neuroendocrini, 8 IPMN, 9 neoplasie cistiche, 4 carcinomi neuroendocrini, 12 altri tipi di tumore ed in un caso assenza di cellule neoplastiche (paziente con precedente biopsia della papilla positiva per displasia di alto grado).
Nella casistica delle DCP open sono stati asportati in media 42,93 ± 16,9 linfonodi (range 11-121), nelle DCP robot-assistite sono stati asportati in media 37,79±16,8 linfonodi (range 15-76).
I margini sono risultati positivi (R1) in 14 casi di cui 12 tra le DCP open e 2 tra i robotici. In due casi si è resa necessaria la conversione da robotica ad open per intolleranza allo pneumoperitoneo in entrambi i casi.
La durata media dell'intervento open, considerando globalmente tutte le procedure, è risultata di 453,34 ± 123,4 minuti (205-775). La durata dell' intervento per le DCP robot-assistite è risultata di 525,06 ± 123,4 minuti (330-960) e si è ridotta significativamente nel tempo.
La mortalità peri e post-operatoria è stata del 2,8% per le DCP open e del 2,3% per le DCP robotiche. Le più frequenti complicanze nei pazienti sottoposti a chirurgia open sono state: il ritardato svuotamento gastrico (n=61), le raccolte addominali (n=46), la fistola pancreatica (n=45, di cui 23 di grado B e C), e le complicanze respiratorie (n=28).
Nei pazienti sottoposti a DCP robot-assistita sono state riportate le seguenti più frequenti complicanze: il ritardato svuotamento gastrico (n=49), la fistola pancreatica (n=29, di cui 16 di grado B e C) e le raccolte addominali (n=26). La durata media del ricovero è risultata di 24,8 ± 19,4 per il gruppo open (range 7-93) e di 22,4 ± 19,7 per il gruppo robotico (9-86).
CONCLUSIONI. La chirurgia robotica permette di combinare i vantaggi della chirurgica miniinvasiva e dell' approccio laparotomico, in particolar modo per la fase ricostruttiva delle resezioni cefaliche pancreatiche, dove la chirurgia miniinvasiva trova la sua più grande limitazione nella ristretta gamma di movimenti che gli strumenti laparoscopici sono in grado di compiere. Dall'analisi dei dati raccolti in questo studio emerge l'adeguatezza, la sicurezza, l'applicabilità della tecnica robot-assistita alla duodenocefalopancreasectomia con tassi di mortalità comparabili a quelli della chirurgia tradizionale open. Il rischio di sviluppare la fistola pancreatica è risultato minore nel gruppo dei pazienti operati con tecnica robotica. Inoltre è stato osservato una riduzione della durata del ricovero nel caso dei pazienti sottoposti a DCP con tecnica robot-assistita, che potrebbe aumentare la percentuale di pazienti in grado di ricevere tempestivamente i trattamenti adiuvanti. In base ai dati raccolti possiamo considerare la tecnica robotica come una valido approccio nel trattamento della patologia pancreatica cefalica anche per quanto riguarda le neoplasie maligne.