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Scopi del lavoro
L’iperplasia prostatica benigna (BPH) è l’alterazione benigna più frequente nel sesso maschile e colpisce una grande percentuale della popolazione con l’avanzare dell’età, rappresentando una delle principali cause di sintomi ostruttivi del tratto urinario inferiore (LUTS) e impattando fortemente sulla qualità di vita dei pazienti.
In considerazione della grande importanza epidemiologica di questa patologia, le tecniche mininvasive per il trattamento della BPH stanno diventando sempre più importanti in quanto consentono minor sacrificio per il paziente ed elevato costo/beneficio.
Gli obiettivi dello studio mirano ad ottenere un miglioramento del quadro ostruttivo urinario e dei LUTS, valutati tramite esami urodinamici e score sintomatologici. Gli obiettivi secondari sono quelli di preservare la funzione sessuale, l’eiaculazione, migliorare il tasso di complicazioni post-operatorie, ma soprattutto accorciare o annullare i tempi di degenza postoperatoria ed i costi di una procedura che, se effettuata con metodiche tradizionali, richiede abitualmente tre-cinque giorni di ricovero ospedaliero.

Materiali e metodi
Il nostro studio ha analizzato la casistica operatoria e il follow-up a 3 mesi di 75 pazienti affetti da BPH trattati nel reparto di Urologia I della AOUP da febbraio a dicembre 2022 con due tecniche chirurgiche ultra-miniinvasive: la Transperineal Laser Ablation (TPLA) e la Convective Water Vapor Ablation (Rezum).
Quaranta pazienti sono stati trattati con la tecnica TPLA e trentacinque con la tecnica Rezum.
La nostra esperienza ha coinvolto, in uno studio randomizzato, pazienti affetti da patologia ostruttiva prostatica con adenomi di varie dimensioni. Il volume medio dell’adenoma prostatico era di 60ml nel gruppo trattato con TPLA e di 29ml nel gruppo trattato con Rezum.
Dieci pazienti nel gruppo TPLA e cinque nel gruppo Rezum erano portatori di catetere vescicale a permanenza, mentre altri erano affetti da sintomatologia ostruttiva in terapia medica con alfa bloccanti e/o inibitori della 5 alfa reduttasi.
La severità del quadro ostruttivo e di quello sintomatologico pre-operatoria è stata valutata tramite l’esame uroflussometrico (Volume vuotato, Qmax, Qave, PVR) e tramite questionari validati come l’IPSS (International Prostatic Symptoms Score) e l’IIEF-5 (International Index of Erectile Function Questionnaire).
A tre mesi di distanza dall’operazioni gli stessi questionari sono stati somministrati ai pazienti ed è stato eseguito un nuovo esame uroflussometrico.

Risultati
I risultati a distanza di tre mesi hanno evidenziato un miglioramento statisticamente significativo sia dei parametri uroflussometrici che dei sintomi ostruttivi, confermando come i trattamenti valutati in questo studio siano, seppur con alcune differenze, efficaci e sicuri. Tuttavia, in tutti i pazienti è stato necessario mantenere il catetere vescicale per almeno tre settimane dalla procedura allo scopo di ottenere un effetto “cavitante” dunque efficaci ai fini della ripresa del flusso urinario.
Il questionario IIEF-5 non ha mostrato cambiamenti statisticamente significativi nei pazienti attivi sessualmente in entrambi i gruppi. L’eiaculazione è stata conservata in tutti i pazienti attivi sessualmente in entrambi i gruppi.
Un paziente ha sviluppato un ascesso prostatico come complicanza della procedura di TPLA, con conseguente necessità di una TURP a scopo evacuativo.
Sette pazienti su settantacinque, quattro nel gruppo sottoposto a TPLA e tre nel gruppo sottoposto a Rezum, si sono sottoposti ad un intervento di TURP dopo gli interventi mininvasivi. Il ricorso alla chirurgia è stato necessario in 6 pazienti (4 gruppo Rezum e 2 gruppo TPLA) in quanto non decisi ad aspettare i tempi necessari alla riduzione spontanea del volume ghiandolare. Solamente quattro di questi interventi (3 nel gruppo Rezum e 1 nel gruppo TPLA) sono stati eseguiti a più tre mesi di distanza dalla procedura mininvasiva e possono essere quindi effettivamente considerati fallimenti terapeutici.


Discussione e conclusione
Sia la TPLA che il Rezum sono trattamenti sicuri ed efficaci per il trattamento della BPH in pazienti ben selezionati, portando a significativi benefici clinici a breve distanza dal trattamento. Studi randomizzati controllati precedenti hanno dimostrato la validità di queste metodiche e la presenza di risultati anche a cinque anni dal trattamento.
La nostra esperienza è in linea con la letteratura attualmente disponibile ed ha ulteriormente dimostrato l’efficacia di queste metodiche nel breve periodo nonostante la nostra coorte fosse da considerare estremamente eterogenea per età, volume ghiandolare e tipologia di ostruzione urinaria.
Una accurata selezione dei pazienti candidabili ad una o l’altra procedura è necessaria per personalizzare il trattamento sulla base delle caratteristiche del tessuto ghiandolare e sulla base delle aspettative del singolo paziente.
Indicativamente il trattamento TPLA sembra più facilmente plasmabile su qualunque volumetria ghiandolare rispetto al Rezum che sembra maggiormente indicato per prostate di piccolo volume.
Trattandosi di metodiche termo ablative che consentono la regressione della volumetria ghiandolare nel tempo non assicurando un effetto immediato, è verosimile pensare che una accurata analisi del contenuto di acqua o della densità del tessuto potrebbe rappresentare un elemento aggiuntivo alla selezione del paziente.
L’impiego delle metodiche supermininvasive nel trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna consente peraltro di mantenere l’eiaculazione (cosa che non si verifica con le procedure chirurgiche tradizionali) e risulta pertanto particolarmente indicata anche nei soggetti più giovani.
Infine, da sottolineare come l’impiego di queste metodiche non precluda l’eventuale ricorso successivo a trattamenti chirurgici disostruttivi tradizionali ma consente anche l’abbattimento rapido delle liste di attesa ospedaliere per questa patologia.