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INTRODUZIONE: La profilassi pre-esposizione rappresenta una nuova strategia di prevenzione della infezione da HIV. Essa consiste nella somministrazione di farmaci anti-retrovirali (in particolare, il Tenofovir Disoproxil Fumarato e l’Emtricitabina) a soggetti HIV_negativi ma ad alto rischio di contrarre l’infezione da HIV, al fine di impedire che essi possano acquisirla.
In particolare, le popolazioni ad alto rischio di infezione da HIV sono rappresentate da: maschi aventi rapporti sessuali con maschi, donne transgender, componenti HIV-negativi di coppie eterosessuali sierodiscordanti e maschi e femmine eterosessuali aventi comportamenti sessuali a rischio.
L’obiettivo del nostro studio è stato quello di tracciare un completo profilo della PrEP analizzando i risultati di vari trials clinici condotti sulle popolazioni a rischio sopra citate. In particolare, ci siamo concentrati sull’efficacia della PrEP, sull’importanza dell’aderenza a questa profilassi per il suo funzionamento, sulla sua sicurezza e sulla possibilità di sviluppo di resistenze ai farmaci, al fine di comprendere che impatto potrà avere l’introduzione della PrEP in Italia, sia dal punto di vista clinico che economico.
MATERIALI E METODI: Gli articoli in cui erano descritti gli studi sulla PrEP da noi analizzati sono stati prelevati dal sito internet PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) e ricercati attraverso i seguenti filtri:
 trial randomizzati controllati (RCT),
 articoli degli ultimi 5 anni,
 studi effettuati su esseri umani di età superiore ai 18 anni,
 lingua inglese.
La ricerca ha avuto come risultato 80 articoli scientifici, dei quali 37 sono stati considerati inerenti allo scopo del nostro lavoro, dunque sono stati numerati (da 1 a 37), poi sono stati letti e analizzati. In seguito alla lettura, altri 29 articoli sono stati esclusi perchè riguardavano aspetti non correlati alla efficacia della PrEP. Sono stati perciò inclusi nel nostro lavoro 8 articoli provenienti dalla prima ricerca e uno che è stato reperito in seguito e che non era risultato dalla prima ricerca fatta su PubMed poichè riguardava uno studio pubblicato nel 2010. In conclusione, gli studi da noi inclusi e analizzati sono stati 9.
RISULTATI: Nella popolazione degli MSM sono state analizzate sia la PrEP quotidiana che la PrEP on-demand. Entrambe hanno dimostrato una ottima efficacia (entrambe dell’86% negli studi PROUD e IPERGAY rispettivamente), la quale non può però prescindere da una stretta aderenza ai farmaci, che deve essere stimata attraverso dosaggi periodici del TFV nel plasma. Nel trial IPREX, inoltre, si è visto che nella popolazione degli MSM non si sono verificate infezioni nei soggetti di studio che avevano concentrazioni plasmatiche di TFV corrispondenti all’assunzione di almeno 4 compresse a settimana. Questa posologia ha quindi mostrato dei vantaggi in termini di costi, compliance del paziente e tossicità rispetto alla PrEP quotidiana. Questo risultato è in accordo con quello dello studio IPERGAY sulla PrEP on-demand (la quale consiste, appunto, nell’assunzione di 5 compresse nel periodo prima e dopo il rapporto sessuale).
Nella popolazione delle TGW, analizzata nello studio IPREX e nella sua OLE, l’efficacia della PrEP è risultata minore di quella negli MSM a causa di un’aderenza minore. Si è notato inoltre un rapporto importante tra i livelli di TFV plasmatico e l’utilizzo di ormoni femminilizzanti da parte di queste partecipanti: in particolare, infatti, le TGW che facevano ampio uso di ormoni avevano livelli di farmaco più bassi nel plasma, risultando quindi meno protette dalla infezione da HIV. Lo stesso vale per le TGW che sostenevano rapporti anali recettivi non protetti (ncRAI), che pur essendo la categoria più a rischio di infezione, avevano comunque dei livelli bassi di farmaco.
L’analisi dell’efficacia della PrEP nella popolazione dei tossicodipendenti facenti uso di droghe iniettabili ha dimostrato che questa profilassi potrà avere un futuro anche in questa popolazione a rischio. Ma, per la prevenzione dell’infezione nei tossicodipendenti, rimangono sempre prioritari i programmi di counseling, che permettono di modificare i comportamenti a rischio di questi individui, in particolare la condivisione di aghi, al fine di aumentare anche l’efficacia della PrEP. Questa affermazione è il risultato dell’analisi della curva di Kaplan-Meier, la quale mostrava una divergenza importante nell’incidenza dell’infezione nei due gruppi a partire dal trentaseiesimo mese: questa divergenza si è verificata perché i partecipanti hanno migliorato i propri comportamenti a rischio, ma gli unici a essere veramente protetti erano quelli del gruppo Tenofovir.
La popolazione delle coppie sierodiscordanti è probabilmente quella che, in futuro, potrà trarre i maggiori benefici dalla PrEP, dal momento che i componenti HIV-negativi di queste coppie hanno frequenti rapporti sessuali con individui certamente sieropositivi. I risultati in questa popolazione sono stati molto soddisfacenti: l’efficacia della PrEP è risultata alta, superiore all’80% a fronte di una stretta aderenza. L’utilizzo del preservativo rimane però prioritario.
L’unica popolazione a rischio in cui i risultati non sono stati soddisfacenti è quella delle donne eterosessuali africane, analizzate nello studio VOICE, che però non hanno assunto correttamente la profilassi, come dimostrato dai dosaggi plasmatici del TFV. Di conseguenza, i risultati dello studio VOICE non hanno permesso di dimostrare nè l'efficacia, nè l'inefficacia della PrEP in questo tipo di popolazione.
La tossicità della PrEP si è dimostrata accettabile e molto minore rispetto a quella della HAART. I più frequenti effetti avversi sono stati: nausea, vomito, diarrea, perdita di peso, aumento dei livelli di creatinina e di transamminasi.
Lo sviluppo di mutazioni nel genoma virale causanti resistenza alla terapia antiretrovirale si è verificato in molti dei trials presi in considerazione, ma il numero totale di resistenze è stato molto basso.

CONCLUSIONI: Con il nostro lavoro abbiamo dimostrato che la PrEP ha una grande efficacia, ma essa non può prescindere dall’aderenza alla profilassi stessa. Di conseguenza, i potenziali piani di introduzione della PrEP in italia dovranno necessariamente comprendere delle misure in grado di dimostrare in modo oggettivo l’aderenza dei pazienti, in particolare dovranno comprendere periodici dosaggi del tfv plasmatico, i quali si sono dimostrati il metodo più affidabile. Abbiamo poi concluso che la PrEP risulta essere meno tossica e soprattutto meno costosa rispetto alla HAART. Inoltre, essa è molto meno associata allo sviluppo di resistenze ai farmaci da parte del virus. La PrEP ha anche dimostrato di possedere un effetto indiretto che migliora la protezione nei confronti di HIV, dal momento che concorre a determinare anche una riduzione dei comportamenti a rischio. Infine, la posologia della PrEP che ha dimostrato il miglior rapporto costo/beneficio, è certamente quella con almeno 4 compresse a settimana, la quale ha mostrato un’efficacia paragonabile a quella della PrEP quotidiana, avendo però allo stesso tempo un minor costo, una minor tossicità e migliorando la compliance del paziente. In conclusione, la PrEP rappresenta una nuova frontiera nel contesto della prevenzione dell’infezione da HIV, la quale potrà in futuro determinare un miglioramento della situazione epidemiologica della stessa infezione anche in Italia, ma non costituisce una strategia applicabile a tappeto.