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I carcinomi papillare e follicolare tiroideo (carcinoma tiroideo differenziato, CTD) sono generalmente considerati tumori a bassa aggressività visto il loro comportamento indolente, che porta ad una mortalità limitata soprattutto nei pazienti appartenenti alle categorie a basso rischio. Visto che il decorso è favorevole nella maggior parte dei pazienti affetti da CTD, il trattamento di scelta è oggetto di discussione: in casi selezionati alcuni chirurghi suggeriscono un trattamento iniziale meno aggressivo (lobectomia, tiroidectomia quasi totale), mentre altri esperti sostengono la necessità di una maggiore aggressività nel trattamento iniziale di tutti i pazienti con CDT (tiroidectomia totale associata o meno a svuotamento del compartimento centrale). Vista la disparità dei trattamenti proposti, sono state sviluppate delle linee guida sul trattamento dei CTD in cui la valutazione del rischio di recidiva e quindi di mortalità guidano la scelta del trattamento iniziale. La possibilità di confezionare il trattamento ideale per ogni singolo paziente sarà tuttavia possibile solo nel momento in cui verranno chiaramente comprese le caratteristiche cliniche e molecolari di ogni singolo tumore.
Questo studio prende in considerazione una popolazione di pazienti affetti da una recidiva loco-regionale di CTD presentatasi dopo un primo intervento chirurgico eseguito con intento oncologico radicale. Questo gruppo di pazienti è considerabile ad alto rischio di mortalità a causa del tumore, anche dopo un lungo intervallo di sopravvivenza: lo studio delle caratteristiche di questi pazienti può aiutare a comprendere i meccanismi che determinano un comportamento maggiormente aggressivo della malattia.
Materiali e metodi
Tra il 2000 e il 2005, 46 pazienti sono stati ri-operati dopo un primo intervento eseguito con intento oncologicamente radicale nel nostro centro (28 donne e 18 uomini, con età media e mediana al primo intervento, rispettivamente, di 43.9 e 43.5 anni, e di 46.1 e 44.0 anni al momento del secondo intervento). Gli intervalli di tempo medio e mediano trascorso tra il primo ed il secondo intervento sono rispettivamente, di 22.7 e 15 mesi. I parametri clinici ed anatomopatologici presi in esame in questo studio sono: età, sesso, intervallo temporale tra il primo ed il secondo intervento, dimensione ed istologia del tumore primitivo, multifocalità, presenza di infiltrazione della capsula tiroidea, presenza di metastasi linfonodali o a distanza e follow up clinico e biochimico. La caratterizzazione istologica dopo il primo intervento chirurgico ha dimostrato: un carcinoma papillare (41 casi), un carcinoma scarsamente differenziato (4 casi), ed un carcinoma follicolare (1 caso). La media e la mediana del diametro del tumore primitivo sono, rispettivamente, 2.21 e 1.3 cm. Il tumore primitivo presentava una capsula tumorale infiltrata dal tumore (incompleta) in tutti i pazienti. Un’invasione oltre la capsula tiroidea è stata dimostrata in 27 casi, mentre in 14 casi la capsula tiroidea si presentava integra. Metastasi linfonodali sono state evidenziate dopo l’intervento chirurgico in 20 dei 25 pazienti sottoposti a svuotamento latero-cervicale o del compartimento centrale (gruppo N+) mentre nei rimanenti 5 pazienti non è stata dimostrata la presenza di metastasi linfonodali. (N0). L’unico caso di carcinoma follicolare, sottoposto a tiroidectomia totale e svuotamento laterocervicale bilaterale, non ha mostrato la presenza di metastasi nei linfonodi asportati (N0). Al follow-up, i pazienti sono stati considerati “guariti” in presenza di Tg sierica indosabile e assenza di anticorpi anti Tg, senza evidenza di ripresa di malattia all’ecografia del collo e/o alla scintigrafia; sono stati considerati “non guariti” in tutti gli altri casi. L’analisi multivariata è stata usata per definire la possibile associazione tra le variabili di regressione e le variabili predittive. La regressione logistica è stata usata per identificare una correlazione significativa tra la variabile “guarito” e le variabili indipendenti. La regressione multipla è stata utilizzata per evidenziare le associazioni significative tenendo conto del tempo intercorso tra l’intervento chirurgico e le suddette variabili. La seconda analisi è stata eseguita tenendo conto dell’esito della malattia al fine di stabilire quale fattore diagnostico può avere importanza nel definire la guarigione chirurgica o la possibile recidiva di malattia.
Risultati
Dopo il primo intervento chirurgico, solo 3 pazienti del gruppo in studio sono stati considerati guariti: sono stati sottoposti ad un secondo intervento a causa della presenza di recidiva linfonodale di malattia nel compartimento centrale rispettivamente 60, 90, e 180 mesi dopo il primo intervento. Il secondo intervento chirurgico è consistito nello svuotamento del compartimento centrale e latero-cervicale nei 30 pazienti in cui non era stato eseguito precedentemente, in una rimozione di parenchima residuo dal primo intervento in 12 casi e in un completamento associato ad uno svuotamento latero-cervicale nei 5 restanti pazienti. Dopo il secondo intervento chirurgico, 19 dei 37 pazienti sono stati considerati guariti. Analizzando la popolazione in esame sulla base dell’intervallo, in termini di mesi, fra il primo ed il secondo intervento chirurgico, i risultati hanno mostrato che un’età inferiore ai 45 anni è statisticamente legata ad un secondo intervento chirurgico più precoce (p<0.001). Utilizzando l’analisi multivariata il parametro che ha dimostrato un’associazione significativa con un decorso più lento della malattia è stata la presenza della variante follicolare di carcinoma papillare (p<0.01). L’unico parametro significativamente differente tra la popolazione guariti e la popolazione non guariti è invece la dimensione della lesione primitiva (p<0.05): tumori con diametro superiore ai 2 cm risultano significativamente differenti dalla popolazione con tumori di minori dimensioni (p<0.001) in termini di esito della malattia.. Utilizzando il risultato finale del follow-up a 5 anni (guarito o non-guarito) come variabile dipendente, abbiamo eseguito un’analisi multivariata che ha dimostrato che il decorso clinico sfavorevole è significativamente legato a: età >45 anni (p<0.001), presenza di malattia primitiva di grandi dimensioni (p<0.001) e presenza di metastasi linfonodali (p<0.05).
Discussione
I risultati ottenuti da questa tesi, basata su una relativamente ampia selezione di pazienti trattati chirurgicamente in modo uniforme e seguiti con un follow-up sufficientemente lungo (5 anni), permette di trarre delle conclusioni significative dal punto di vista del comportamento dei tumori tiroidei differenziati più aggressivi.
Innanzitutto, si mette in evidenza come il trattamento profilattico dei linfonodi del compartimento centrale non permetta di aumentare significativamente la percentuale di cura dei pazienti affetti da CDT. L’unico trattamento profilattico che permetterebbe un controllo della malattia significativamente maggiore sarebbe lo svuotamento dei linfonodi sia del compartimento centrale che latero-cervicale omolaterale al tumore, intervento chirurgico decisamente esteso, che porterebbe ad una morbidità addizionale significativa, e che al momento non risulta razionale od ipotizzabile in quanto con un rapporto rischio-beneficio tuttora da valutare.
Andando oltre, i nostri risultati confermano per la maggior parte il valore prognostico sfavorevole di parametri tumorali già noti in letteratura: l'età > 45 anni, il diametro tumorale e la presenza di metastasi linfonodali.
Per poter comunque trarre ulteriori conclusioni sulla mortalità di questo tipo di tumore rimane comunque necessario un follow-up a più lungo termine, vista la natura particolarmente indolente di questo tipo di tumori tiroidei.