• terapia anticoagulante orale
• trauma cranico lieve

Background: La terapia anticoagulante orale (OAT) con Antagonisti della Vitamina K (VKAs) o con Anticoagulanti Orali Diretti (DOACs), il cui uso è in costante aumento nella popolazione, rappresenta un importante fattore di rischio di complicanze emorragiche associate al trauma cranico (TBI). Quale sia l’impatto clinico di questa terapia nel trauma cranico lieve (MTBI), in termini di emorragie intracraniche (ICH) immediate e tardive, e quale sia il percorso diagnostico-terapeutico ottimale nei pazienti in OAT vittime di MTBI senza complicanze acute, sono a tutt’oggi questioni aperte oggetto di studio.

Obiettivi: Valutazione della prevalenza delle emorragie intracraniche (ICH) acute e tardive conseguenti a TBI lieve (MTBI) nella popolazione in OAT. Valutazione di eventuali differenze fra i due sottogruppi in terapia con VKAs e con DOACs. Valutazione dell’efficacia e della sicurezza di un protocollo diagnostico-terapeutico nel Dipartimento di Emergenza-Accettazione (DEA) basato sull’osservazione clinica.

Metodi: In questo studio osservazionale prospettico, in un periodo di 28 mesi (01/2016-04/2018) sono stati valutati i 448 pazienti vittime di MTBI che si sono presentati al DEA dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Di questi, ne sono stati reclutati i 423 (M=183, F=240, età media 81.24±8.89) che rispondevano ai seguenti criteri di inclusione: trauma cranico lieve (GCS compreso tra 13 e 15) in pz. in OAT; effettivo stato di anticoagulazione [INR ≥ 1.5 nei pazienti in terapia con VKAs, assunzione del farmaco < 24h prima del TBI se in terapia con DOACs]. All'accesso in PS tutti i pazienti inclusi nello studio venivano sottoposti a TC cranio senza mezzo di contrasto (TCsmc) e, se questa risultava negativa, venivano trattenuti in regime di Osservazione Breve Intensiva (OBI) per 24h, senza sospensione della OAT. Se neurologicamente stabili e asintomatici, venivano infine dimessi con modulo informativo. A distanza di almeno 30 giorni venivano contattati e interrogati sull'eventuale comparsa di complicanze post-traumatiche tardive.

Risultati: dei 423 pazienti reclutati, 43 (10.2%; 95% CI 7.3%-13.1%) sono risultati positivi per ICH alla TCsmc all'accesso, perciò esclusi dal follow-up a lungo termine; tra questi, 3 pazienti (0.7%) sono deceduti per complicanze legate all’ICH, e 2 (0.5%) hanno necessitato di intervento neurochirurgico, per una prevalenza complessiva di important outcomes dell’1.2% (95% CI 0.2%-2.2%). La prevalenza di emorragia intracranica acuta osservata nei pazienti con MTBI è risultata statisticamente maggiore (p<0.01) nei pazienti trattati con antagonisti della vitamina K (14.4%; 95% CI 9.6%-19.2%) rispetto ai pazienti in trattamento con anticoagulanti orali diretti (6%; 95% CI 2.9%-9.1%). 11 pazienti (2.9%) venivano persi dallo studio durante il follow-up; per tale motivo 369 pazienti hanno completato i 30 giorni di osservazione. Di questi, 5 pazienti (1.4%; 95% CI 0.2% - 2.6%; 1 paziente in trattamento con warfarin e 4 pazienti con DOACs) sono risultati positivi per emorragia intracranica tardiva: solo uno di essi (0.3%; 95% CI 0%-0.9%) è incorso in sequele importanti.

Conclusioni: I risultati di questo studio suggeriscono che i DOACs sono più sicuri dei VKAs anche nel setting del MTBI. Inoltre, i pazienti in terapia anticoagulante orale vittime di trauma cranico lieve, con riscontro di una prima TCsmc negativa per sanguinamento, sottoposti a stretto monitoraggio clinico senza manifestazioni di deterioramento neurologico, possono essere dimessi dopo un breve periodo di osservazione (massimo 24 ore) senza effettuare una seconda TCsmc al termine dell’osservazione, con un bassissimo rischio di complicanze emorragiche tardive. Complicanze emorragiche tardive sono state osservate in un piccolissimo numero di casi, nella maggioranza dei quali non hanno avuto un impatto clinico significativo.