• amiloidosi
• ecocardiografia
• rimodellamento
• risonanza magnetica cardiaca
• strain.

Introduzione: L’amiloidosi cardiaca (cardiac amyloidosis, CA) rappresenta una patologia che richiede uno sforzo diagnostico multidisciplinare, ancora oggi sottodiagnosticata. I dati clinici e bioumorali, valutati insieme a quelli elettrocardiografici ed ecocardiografici, sono spesso sufficienti a verificare l’ipotesi diagnostica, confermata solitamente da un dato bioptico. L’imaging con la risonanza magnetica cardiaca (cardiac magnetic resonance, CMR) tramite la valutazione del late gadolinium enhancement (LGE) e la scintigrafia con difosfonati hanno dimostrato di essere due strumenti utili nella diagnosi e nella stratificazione prognostica dei pazienti con CA. Tuttavia, al momento non sono disponibili dati chiari sulle caratteristiche morfo-funzionali – valutate con le tecniche di più recente acquisizione – dei cuori dei pazienti con amiloidosi cardiaca, sulle caratteristiche del rimodellamento nei diversi tipi di amiloidosi e, tantomeno, sulla sua evoluzione nel tempo.
Scopo del lavoro: Valutare, attraverso un approccio clinico, bioumorale e multi-imaging, le caratteristiche dell’interessamento biventricolare in pazienti con CA, confrontarle nei pazienti con amiloidosi da transtiretina (TTR-CA) e da catene leggere (AL-CA) e studiarne l’evolutività.
Materiali e metodi: E’ stato condotto uno studio retrospettivo presso l'Unità Operativa di Cardiologia e Medicina Cardiovascolare della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, selezionando, nel periodo compreso tra Dicembre 2005 e Marzo 2016, 122 pazienti con diagnosi di amiloidosi cardiaca,
Per ciascun paziente sono stati raccolti i dati clinici, bioumorali e strumentali disponibili, oltre a quelli relativi alla caratterizzazione per imaging dell’interessamento cardiaco (ecocardiogramma, risonanza magnetica). Tali dati sono stati confrontati nei sottogruppi con TTR-CA (n=56) e AL-CA (n=66). Inoltre, sono stati identificati 46 pazienti (23 AL-CA e 23 TTR-CA) per i quali era disponibile una seconda valutazione ecocardiografica e 22 pazienti (15 AL-CA e 7 TTR-CA) che erano stati sottoposti a due esami di CMR.
Risultati: Il 68% dei pazienti arruolati era di sesso maschile e l’età media era di 77 ± 10 anni. Nel 65% dei casi era presente storia di ipertensione arteriosa e circa la metà dei pazienti era paucisintomatico (NYHA I-II). Gli esami ematochimici mostravano incremento del BNP (691; 301-1353 ng/L), dell’NT-proBNP (4536; 1872-8840 ng/L), della troponina HS (62; 41-99 ng/L) e della noradrenalina (591; 415-982 pg/mL). L’analisi dei tracciati ECG mostrava la presenza di fibrillazione atriale nel 40% casi, blocchi atrioventricolari nel 21%, intraventricolari nel 40% dei casi e voltaggi ridotti nel 32% dei casi.
La popolazione complessiva mostrava all’ecocardiogramma spessori parietali e massa indicizzata del ventricolo sinistro aumentati (SIV 16.85 ± 3.8 mm, PP 15.00 ± 2.82 mm, Massa-i 155.68 ± 51.76 g/mq). Le sezioni destre presentavano normali dimensioni, una funzione ai limiti della normalità ed una PAPs mediamente aumentata (40.91 ± 10.5 mmHg). Tutti i pazienti presentavano disfunzione diastolica con un aumento delle pressioni di riempimento. L’analisi condotta mediante specke tracking echocadiography su 39 pazienti, ha permesso di riscontrare una compromissione evidente della funzione sistolica longitudinale biventricolare (GLS del ventricolo sinistro 13.70 ± 3.7 e GLS del ventricolo destro -15.64 ± 23.40) e della funzione atriale (GLS 4.85 ± 7.85). I dati di CMR hanno confermato i dati ecocardiografici relativi alla presenza di conservata funzione sistolica ed incremento della massa biventricolare. LGE ventricolare sinistro era presente nel 99% dei pazienti, mentre nel 46% dei casi è stato osservato anche a carico del ventricolo destro.
Suddividendo la popolazione a seconda del tipo di amiloidosi abbiamo osservato che i pazienti con TTR-CA erano più anziani di quelli con AL-CA (83 ± 7 vs 73 ± 10 anni, p<0.001), più frequentemente ipertesi (79% vs 52%, p=0.006) e presentavano più spesso fibrillazione atriale (61% vs 21%, p<0.001) e disturbi di conduzione intraventricolare (50% vs 31%, p=0.036). Agli esami bioumorali non sono state rilevate differenze significative nei livelli circolanti di TnT-HS, peptidi natriuretici o di altri indici di attivazione neuro-ormonale. Alla valutazione ecocardiografica è emersa una differenza significativa nella funzione sistolica ventricolare destra, più compromessa nel sottogruppo TTR (S’TDI 11,37 ± 2,97 cm/sec Vs 9,82 ± 2,9 cm/sec, P=0,022); inoltre i pazienti affetti da amiloidosi senile mostravano una maggiore massa ventricolare sinistra indicizzata rispetto agli AL (195.41 ± 58.09 g/mq Vs 133.69 ± 32.85 g/mq, P <0.001). Tali osservazioni sono state confermate dai dati ottenuti alla CMR, che ha mostrato, per il resto, una maggiore dilatazione e disfunzione sistolica ventricolare destra nei pazienti con TTR-CA (volume telediastolico indicizzato 77.69 ± 22.27 mL/mq Vs 63.88 ± 14.69 mL/mq, P = 0.002; frazione di eiezione 49.5 ± 18.3% Vs 56.0 ± 12.4%, P=0,036), oltre che una maggiore prevalenza, in questo sottogruppo, di LGE destro (59% Vs 40%, p=0.128).
Confrontando i dati ecocardiografici alla prima valutazione con quelli al follow-up (tempo mediano 12 mesi) è stata osservata una riduzione del diametro telediastolico del ventricolo sinistro (44.42 ± 4.82 mm vs 43.13 ± 5.99 mm, P=0.026), oltre che una riduzione della funzione sistolica del ventricolo destro (TAPSE 17.23 ± 4.56 mm vs 15.35 ± 4.18, P = 0.005; S’TDI 11 ± 3.37 cm/sec vs 9.61 ± 3.16 cm/sec, P = 0.030). L’evidenza di progressione dell’interessamento cardiaco, in particolare il peggioramento della funzione sistolica destra, è stata supportata dai dati CMR, ed è apparsa più pronunciata nel gruppo di pazienti con amiloidosi AL rispetto a quelli con TTR-CA.
Conclusioni: Per quanto TTR-CA e AL-CA condividano, tra le caratteristiche del coinvolgimento cardiaco, aspetti come la pseudoipertrofia biventricolare, la disfunzione diastolica e la presenza di LGE ventricolare sinistro, è possibile identificare alcune peculiarità di ciascuno dei due tipi di amiloidosi. In particolare, il maggiore grado di pseudoipertrofia biventricolare e la maggiore prevalenza di disfunzione destra osservato nei pazienti con TTR-CA, così come la maggiore evolutività riscontrata nei pazienti con AL-CA, potrebbero essere espressione di differenze intrinseche nel fenotipo cardiaco di malattia, oppure dipendere dal ritardo con cui, spesso, viene diagnosticata la TTR-CA.