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A livello globale, il tumore del pancreas rappresenta la settima causa di morte per cancro in entrambi i sessi e le prospettive sono molto poco rassicuranti dato che, secondo alcune proiezioni, questa patologia si candida a diventare entro il 2030 la seconda causa di morte per neoplasia a livello mondiale, con una stima di oltre 560 mila casi al mondo nel 2025.
In Italia, rappresenta la quarta causa di morte nel sesso femminile (7%) e la sesta nel sesso maschile (5%).
Purtroppo, sebbene la sua incidenza non sia particolarmente elevata, permangono sia un elevato tasso di mortalità che un basso tasso di sopravvivenza a 5 anni, infatti la sopravvivenza a 5 anni è pari all’8.1% e quella a 10 anni è pari al 3%: la prognosi infausta della malattia è legata alla sua aggressività biologica e anche alla diagnosi spesso tardiva.
Nonostante solo il 20% dei soggetti alla diagnosi presenti una malattia resecabile, la chirurgia resta l’unico trattamento che offre un potenziale curativo. Almeno un terzo dei pazienti affetti da tumore del pancreas presenta una malattia localmente avanzata al momento della diagnosi, a causa di un esteso coinvolgimento vascolare che preclude la resezione chirurgica, e circa il 50% dei pazienti presenta già alcune metastasi a distanza. Purtroppo, attualmente, la terapia per il tumore del pancreas si basa su un regime chemioterapico che non prevede ancora terapie target.
Inoltre, il biomarcatore ad oggi utilizzato, ovvero l’antigene carboidratico 19-9 (CA 19-9), presenta delle limitazioni rilevanti in termini di sensibilità e specificità.
La biopsia liquida ha rivoluzionato in modo radicale il campo dell’oncologia clinica, grazie ad un campionamento tumorale minimamente invasivo tramite il semplice prelievo di sangue venoso, che permette un monitoraggio continuo dei trattamenti farmacologici tramite campionamenti ripetuti nel tempo, oltre all’applicazione dei regimi terapeutici personalizzati e alla valutazione dei meccanismi di resistenza alla terapia farmacologica.
Questo studio si pone come obiettivo di valutare la fattibilità della biopsia liquida per il tumore del pancreas, considerando l’elevatissima percentuale di mutazione a carico del gene KRAS nei codoni 12 e 13 in questo tumore.
Recentemente, tale mutazione sta diventando di fondamentale importanza per le terapie target dato che, in alcuni tumori solidi, come in quello del polmone, sono state sviluppate due terapie target contro la mutazione KRAS p.G12C, sotorasib ed adagrasib.
Questo studio si inserisce proprio in tale contesto e si pone tre quesiti clinici:
- La fattibilità della biopsia liquida per il tumore del pancreas, con particolare attenzione ad individuare quali sono le caratteristiche della malattia e del paziente che garantiscono che l’esito di una biopsia liquida non sia un falso negativo;
- L’utilizzo della biopsia liquida per predire le recidive;
- Una possibile applicazione futura quando si svilupperanno terapie target in questo tumore.
In questo lavoro di tesi, è stato completato il primo step dello studio ma, oltre alla validazione della biopsia liquida, i risultati ottenuti forniscono anche un’anteprima di quella che potrebbe essere la risposta alle altre domande.
È stata valutata, tramite digital PCR, la presenza di copie mutate del KRAS nel DNA libero circolante (cfDNA), precedentemente estratto dal plasma dei pazienti affetti da tumore del pancreas borderline resecabile, localmente avanzato o metastatico al basale, ovvero prima dell’inizio della chemioterapia.
Inoltre, per i pazienti in stadio borderline resecabile e localmente avanzato è stata valutata la presenza della mutazione del gene KRAS nel cfDNA anche in un secondo time-point, il quale corrisponde alla prima rivalutazione strumentale (dopo circa 3 mesi di chemioterapia).
Nello studio, la quantità della mutazione del gene KRAS nel ctDNA è stata valutata come copie/mL o come frequenza allelica (AF%, Fractional Abundance).
In questo studio, sono stati arruolati 71 pazienti con diagnosi di adenocarcinoma duttale pancreatico: 14 pazienti con tumore borderline resecabile, 13 con tumore localmente avanzato e 44 con tumore metastatico, seguiti presso l’UO Oncologia 2 dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) da novembre 2015 a maggio 2024, i cui campioni ematici sono stati raccolti in modo prospettico prima dell’inizio del trattamento chemioterapico e alla prima rivalutazione strumentale.
È stata valutata l’incidenza della mutazione del gene KRAS nel cfDNA dei pazienti con tumore borderline resecabile e localmente avanzato ed è stata confrontata con quella dei pazienti con tumore metastatico, risultata più elevata (59.3% vs 68.2%).
È stata valutata la differenza in AF% nei tre gruppi di pazienti ed è stata confrontata con il carico di malattia (considerato in termini di diametro massimo in mm).
Per tutti i pazienti, è stato effettuato un confronto delle loro caratteristiche cliniche tra i KRAS shedders, considerati come pazienti con almeno una mutazione del gene KRAS rilevabile nel cfDNA, e i non-shedders, conosciuti invece come pazienti senza mutazioni del gene KRAS rilevate nel cfDNA, in modo tale da valutare se fossero in grado di predire o meno lo shedding del KRAS al basale.
Per i pazienti affetti da tumore borderline resecabile e localmente avanzato, non si sono trovate associazioni statisticamente significative tra caratteristiche cliniche e shedding del KRAS al basale, mentre è stato dimostrato che alcune caratteristiche cliniche dei pazienti con tumore metastatico (sede del tumore primitivo nel corpo e/o coda del pancreas e presenza delle metastasi epatiche) sono associate con una aumentata probabilità di rilevare la mutazione del gene KRAS nel cfDNA di questi pazienti: sono le caratteristiche della malattia e del paziente che garantiscono che l’esito della biopsia liquida non sia un falso negativo.
È stata correlata la presenza o meno di mutazioni a carico del gene KRAS nel cfDNA con l’outcome migliore o peggiore in seguito alla terapia medica ed è stato valutato anche il ruolo prognostico della variazione del numero delle copie mutate o della negativizzazione del cfDNA alla rivalutazione nei pazienti con tumore del pancreas borderline resecabile e localmente avanzato. La presenza della mutazione di KRAS sul DNA tumorale circolante è stata rilevata in 16 pazienti con tumore borderline resecabile e localmente avanzato, mentre alla prima rivalutazione, dopo 3 mesi di trattamento chemioterapico primario, le mutazioni somatiche di KRAS sono state individuate solo in 4 pazienti. È stato messo in evidenza che la negativizzazione del ctDNA alla prima rivalutazione strumentale è un fattore prognostico favorevole con un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza globale (OS).
Nei pazienti con tumore metastatico, l’analisi univariata ha evidenziato che solo lo stato di KRAS è significativamente associato a una peggiore sopravvivenza globale.
In questo studio è stato dimostrato che nel setting metastatico la biopsia liquida, e in particolare la ricerca della mutazione del gene KRAS nel cfDNA, è uno strumento fattibile, soprattutto nei pazienti che presentano specifiche caratteristiche cliniche, per non incorrere nell’identificazione di falsi negativi, che è uno dei principali limiti della biopsia liquida.
Questo è importante anche dal punto di vista di costo-efficacia, poiché si tratta di analisi estremamente costose.
L’identificazione della mutazione del gene KRAS nel cfDNA dei pazienti con tumore del pancreas metastatico è risultato un marcatore predittivo negativo dell’outcome dei pazienti (OS e PFS). La biopsia liquida con l’identificazione di mutazioni del gene KRAS potrebbe essere uno strumento fondamentale per monitorare i pazienti dalla diagnosi alla progressione della malattia, oltre a predire eventuali recidive.
Un domani, quando saranno disponibili terapie target contro la mutazione di KRAS per il tumore del pancreas, sarà conveniente sfruttare la biopsia liquida per rilevare tale mutazione soltanto nel setting metastatico, rispetto al borderline resecabile e al localmente avanzato.