• Tumore del retto
• resezione robotica del retto
• chirurgia robotica

Introduzione
Nei pazienti affetti da carcinoma del retto, l’approccio robotico è stato proposto per superare alcuni dei limiti dell’approccio laparoscopico nella chirurgia del retto. I vantaggi tecnici della tecnologia robotica sembrano avere delle ripercussioni nella clinica e negli aspetti più prettamente chirurgici, come suggeriti dalla riduzione del tasso di conversione ad altre tecniche chirurgiche (laparoscopiche, Hand-assisted o laparotomiche), dalla riduzione delle perdite ematiche, dal maggior tasso di integrità del mesoretto asportato, dalla più breve curva di apprendimento e dai buoni risultati funzionali. Tuttavia, ci sono ancora diversi limiti nella chirurgia robotica del retto con l’uso del Da Vinci Si, come la ridotta possibilità di eseguire interventi multiquadrante particolarmente utile nella chirurgia colo-rettale. Il nuovo sistema robotico, Da Vinci Xi, è stato progettato con l’intento di superare alcuni limiti intrinseci delle precedenti versioni, in particolare aumentare la possibilità di una chirurgia multiquadrante grazie alla sua maggiore flessibilità e versatilità. L’obiettivo di questo studio è di confrontare i risultati chirurgici e della funzione autonomica postoperatoria della resezione robotica del retto con escissione in blocco del mesoretto (TME – Total Mesorectal Excision) per carcinoma del retto eseguita con l’uso del nuovo Da Vinci Xi (gruppo Xi-RobTME) rispetto all’uso del Da Vinci Si (gruppo Si-RobTME) nell’esperienza di un singolo chirurgo frutto dell’attività clinico-chirurgica svolta presso la S.D. Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana svolta tra Aprile 2010 e Settembre 2016.

Materiali e metodi
I primi 30 casi di resezioni del retto eseguiti con il robot da Vinci Xi sono stati confrontati mediante uno studio caso-controllo con altrettanti 30 casi di resezione del retto eseguiti con il robot da Vinci Si. I pazienti sono stati selezionati da un database raccolto in maniera prospettica con i dati perioperatori su tutti gli interventi di chirurgia robotica del retto eseguiti tra Aprile 2010 e Settembre 2016. Sono stati confrontati i dati perioperatori dei due gruppi. L’impatto della TME sulla funzione autonomica e qualità della vita (QOL) è stato rilevato sottoponendo ai pazienti i questionari validati ICIQ-FLUTS/ICIQ-MLUTS per la funzione urinaria e IIEF/FSFI per la funzione sessuale. Inoltra, dal Dicembre 2015 nove pazienti del gruppo Xi-RobTME sono stati sottoposti a resezione del retto con l’utilizzo della suturatrice meccanica robotica dotata della tecnologia Endowrist disponibile presso il Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica dell’AOUP per il Da Vinci Xi. I risultati di questo sottogruppo di pazienti (RobStapler) sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo di pazienti selezionati mediante il metodo caso-controllo dal gruppo Xi-RobTME in cui la resezione distale del retto è avvenuta mediante l’utilizzo della suturatrice meccanica laparoscopica (LapStapler). I dati confrontati sono stati i dati perioperatori (dimensioni e numero di ricariche usate) e i dati post-operatori in particolare l’incidenza di fistole anastomotiche.

Risultati
Il tempo di docking (17.5±3.4 min nel gruppo Xi-RobTME vs 23.5±2.7 min nel gruppo Si-RobTME; p<0.01) e il tempo operatorio totale (318±57 min nel gruppo Si-RobTME vs 285±49 min nel gruppo Xi-RobTME; p<0.05) sono risultati significativamente più brevi nel gruppo Xi-RobTME. L’approccio full-robotic con la mobilizzazione completa della flessura splenica (MFS) è stato usato in 30/30 casi (100%) del gruppo Xi-RobTME rispetto a 7/30 casi (23%) del gruppo Si-RobTME (p<0.01). L’approccio ibrido nei maschi e nei pazienti con BMI>25 è stato necessario rispettivamente in 10 pazienti (45% vs 0%, p<0.001) e in 6 pazienti (37% vs 0%, p<0.05) del gruppo Si-RobTME rispetto a nessun caso del gruppo Xi-RobTME. Non sono state riportate differenze in termini di tasso di conversione, degenza media post-operatoria, dati anatomopatologici e sugli score delle funzioni urinarie e sessuali preoperatoriamente e a un anno dall’intervento tra i due gruppi.
Il numero di ricariche utilizzate per la sezione del retto distalmente alla neoplasia sono risultate essere superiori in maniere statisticamente significativa nel gruppo LapStapler: 3.1±0.6 ricariche nel gruppo LapStapler versus 1.9±0.3 ricariche per il gruppo RobStapler (p<0.01). L’incidenza della fistola anastomotica evidenziata all’esame radiologico Rx clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile è risultata essere maggiore nel gruppo LapStapler rispetto al gruppo RobStapler (4 casi nel primo gruppo versus 2 casi nel secondo gruppo) anche se non è stata riportata una differenza statisticamente significativa.

Conclusioni
I vantaggi tecnici offerti dal nuovo da Vinci Xi sembrano essere associati soprattutto con un più breve tempo di docking e tempo operatorio e con una maggiore capacità di eseguire gli interventi con tecnica full robotic. I risultati clinici sembrano non essere migliorati con l’introduzione del nuovo sistema da Vinci Xi.
I risultati sull’uso della nuova suturatrice robotica suggeriscono come questa semplifichi la sezione del retto permettendo di usare un numero inferiore di cariche e che quindi sia associato a un minor rischio di fistola anastomotica.
Comunque questi risultati, per quanto incoraggianti, necessitano di studi futuri prospettici e randomizzati con un numero maggiori di pazienti per ottenere delle conclusioni definitive.