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La Pressione Sistemica Media di Riempimento (Pmsf) rappresenta la pressione nell’intero sistema cardiovascolare durante arresto cardiocircolatorio, quando il cuore è fermo e non vi è movimento di fluidi. La Pmsf fondamentalmente dipende da 2 variabili: lo “stressed volume”, che è il sangue che “stira” le pareti dei vasi e produce la pressione intravascolare, e la compliance del sistema cardiovascolare. La pressione media di riempimento sistemico è considerata un parametro emodinamico chiave visto che è la pressione che genera a monte il ritorno venoso. Questo è infatti determinato dal gradiente di pressione tra Pmsf e la pressione atriale destra.
La parte venosa della circolazione, per quanto già descritta nel 19esimo secolo da Starling e Bayliss, e riscoperta da Guyton e colleghi, riceve in genere minore attenzione per la difficoltà nella sua valutazione a letto del paziente.
Normalmente infatti, la valutazione del paziente critico di Terapia Intensiva è limitata a guardare parametri emodinamici come la pressione arteriosa media e la gittata cardiaca che in realtà forniscono delle informazioni inadeguate sul volume ematico circolante e sulla funzione cardiaca. Più fine è la valutazione della risposta al carico fluidico, o fluid responsiveness. Per valutare se un paziente risponde o meno ad aumenti del precarico ci basiamo su sistemi di analisi dell’onda arteriosa, che forniscono indici dinamici come il systolic pressure variation o la pulse pressure variation, i quali ci possono dire se un paziente è responsivo o meno. Questi indici hanno la limitazione di richiedere la ventilazione meccanica (e modalità di ventilazione tali da indurre modificazioni nell’emodinamica), la presenza di ritmo cardiaco sinusale e comunque non valutano tutti i determinanti cardiovascolari.
Recenti studi3 hanno dimostrato che il Pmsf può essere misurato bedside in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, usando un monitoraggio continuo della gittata cardiaca e della pressione venosa centrale, e costruendo curve di ritorno venoso eseguendo una serie di pause inspiratorie con il ventilatore. Da queste curve di ritorno venoso possono essere ottenuti il Pmsf, ma anche altri parametri come la performance cardiaca, la resistenza al ritorno venoso e la compliance sistemica.
Un analogo della Pressione Sistemica media di Riempimento può essere stimata usando un algoritmo matematico in cui vengono inseriti la gittata cardiaca, la pressione arteriosa media e la pressione venosa centrale.
La formula utilizzata è la seguente:
Pmsa = aRAP + bMAP + cCO
dove RAP = pressione atriale destra, MAP = Pressione arteriosa media, CO = gittata cardiaca, e a e b sono due costanti (a + b = 1, e tipicamente a = 0,96 e b = 0,04), mentre c è determinata da dati antroponometrici.
Per misurare quindi l’analogo della Pressione sistemica media di riempimento il paziente non deve necessariamente essere ventilato meccanicamente.
In normali condizioni la gittata cardiaca e il ritorno venoso sono uguali e i parametri che determinano il ritorno venoso determinano anche la gittata cardiaca. Già Guyton aveva dimostrato che il ritorno venoso è definito da tre parametri: Pmsf, pressione atriale destra e le resistenze al ritorno venoso (RVR). La differenza tra Pmsf e RAP è il gradiente di pressione per il ritorno venoso (dVR), dove la Pmsf è la pressione che promuove il ritorno venoso al cuore. Maggiore sarà questa differenza e maggiore sarà il ritorno venoso al cuore stesso.
Scopo dello studio è valutare se questi parametri possono essere utilizzati come parametri di risposta ad un carico fluidico nel paziente cardiochirurgico in Terapia Intensiva. In questi pazienti si è preferito però usare il sollevamento passivo degli arti inferiori, anziché la somministrazione del fluid challenge.
Il sollevamento passivo degli arti inferiori è un test utilizzato per predire se la gittata cardiaca aumenterà in risposta ad un’espansione volemica. Trasferendo un volume di circa 300 mL di sangue dal distretto corporeo inferiore al cuore, il PLR mima un carico fluidico, ma in realtà non vengono somministrati liquidi e gli effetti emodinamici sono rapidamente reversibili, evitando i rischi di un sovraccarico di fluidi. Come abbiamo già detto questo test ha il vantaggio di poter essere utilizzato anche laddove gli indici di risposta a carico fluidico basati sulle variazioni respiratorie della gittata sistolica non possono essere utilizzati, come in caso di pazienti in respirazione spontanea, presenza di aritmie, basso volume tidalico in ventilazione meccanica e bassa compliance polmonare.
Il sollevamento passivo degli arti inferiori deve seguire alcune regole: per prima cosa deve iniziare da una posizione semiseduta, cosicché sommando l’abbassamento del tronco al sollevamento degli arti dovrebbe essere mobilizzato anche il sangue venoso dal compartimento splancnico potenziando l’effetto del sollevamento degli arti inferiori sul precarico cardiaco e incrementando la sensibilità del test.
In contemporanea all’abbassamento del tronco vanno sollevati gli arti inferiori con un angolo di 45°. A questo punto si misurano gittata sistolica e cardiaca con l’ecocardiografia, metodo che permette di individuare anche i cambiamenti emodinamici rapidi e poco duraturi, considerando che gli effetti del sollevamento passivo degli arti inferiori possono svanire già dopo 1 minuto.