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Tesi etd-06072016-140755


Thesis type
Tesi di specializzazione (6 anni)
Author
COBUCCIO, LUIGI
URN
etd-06072016-140755
Title
Chi, quando e come operare in urgenza per occlusione aderenziale del tenue: validazione di un nuovo algoritmo decisionale
Struttura
PATOLOGIA CHIRURGICA, MEDICA, MOLECOLARE E DELL'AREA CRITICA
Corso di studi
CHIRURGIA GENERALE
Commissione
relatore Prof. Chiarugi, Massimo
Parole chiave
  • Aderenze
  • NOM
  • Gastrografin
  • laparoscopia
  • occlusione intestinale
Data inizio appello
29/06/2016;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
29/06/2019
Riassunto analitico
OBIETTIVI<br>L’occlusione aderenziale dell’intestino tenue (ASBO) rappresenta una frequente causa di ricovero nei dipartimenti di emergenza e accettazione. Il management dei pazienti con ASBO appare estremamente complesso. Come emerge dalla letteratura, la presenza di segni di ischemia intestinale è indicata la chirurgia nel più breve tempo possibile. In assenza di segni di strangolamento, il Gastrografin Test (GT) rappresenta un utile strumento nel trattamento conservativo. Lo scopo di questo studio è quello di validare un nuovo algoritmo decisionale sul management dell’ASBO, sviluppato sulla base delle raccomandazioni fornite dalle linee guida di recente pubblicazione. Lo studio ha analizzato i risultati del ricorso sistematico e standardizzato al GT, identificando la presenza di fattori predittivi del suo fallimento, e l’attività laparoscopica svolta nel nostro centro nel trattamento chirurgico dell’ASBO .<br>MATERIALI E METODI<br>Dal Gennaio 2015 al Marzo 2016 un nuovo algoritmo decisionale è stato applicato nella gestione diagnostica e terapeutica di una serie consecutiva di 90 pazienti con 92 episodi di ASBO. In tutti i casi è stata eseguita una TC con mdc per via endovenosa all’ammissione. In 12 casi (13%) si è reso necessario intervento chirurgico in urgenza. In 80 casi (87%) di ASBO si è invece utilizzato trattamento conservativo implementato dal GT. Da un database prospettico sono stati raccolti ed analizzati i dati relativi a caratteristiche demografiche (sesso, età, BMI), anamnestiche (pregressi episodi di ASBO, pregressi interventi chirurgici) e radiologiche TC (spessore parietale &gt; 5 mm, calibro massimo medio del tenue, versamento libero e pneumatosi parietale). Per i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono stati analizzati i dati operatori e di outcome. È stata effettuata un’analisi di tipo univariato per confrontare i gruppi di pazienti e di regressione logistica multivariata per identificare eventuali fattori correlati al fallimento del GT.<br>RISULTATI<br>Degli 80 episodi di ASBO sottoposti ad iniziale trattamento conservativo, 31 (39%) hanno risposto entro 24 ore dalla somministrazione del Gastrografin (gruppo A). I restanti 49 episodi (61%) hanno richiesto un trattamento chirurgico dopo fallimento del GT (gruppo B) nonostante in 5 di questi (6%) il GT avesse dato esito positivo con opacizzazione del colon a 24 ore dalla sua somministrazione. La presenza di spessore parietale &gt; 5 mm è risultata in maniera statisticamente significativa maggiore nei pazienti del gruppo B rispetto al gruppo A (49% vs 19,4%, p = 0,015), così come il calibro massimo medio del tenue (4,35 cm vs 3,7 cm, p = 0,002). I fattori significativamente associati al fallimento del GT sono stati il calibro massimo dell’ansa intestinale (p = 0,011; OR 2,6; IC 95%) e la presenza di ispessimento parietale (p = 0,026; OR: 3,88; IC 95%). 61 casi di ASBO (66% dell’intera casistica) sono stati sottoposti a trattamento chirurgico nel periodo esaminato, di cui 23 con approccio open (38% - gruppo OPEN) e i restanti 38 con approccio laparoscopico (62% - gruppo LAP). Il tasso di conversione è risultato del 39,5% con un’incidenza di lesioni iatrogene intestinali del 2,6% nel gruppo LAP e del 13% nel gruppo OPEN. I pazienti del gruppo LAP hanno mostrato un’ASA score medio statisticamente inferiore, un numero di pregressi chirurgici addominali e un calibro massimo medio del tenue significativamente maggiori rispetto al gruppo OPEN. Fra i dati post-operatori, solo il tempo di canalizzazione è risultato significativamente più breve nel gruppo LAP.<br>CONCLUSIONI<br>L’applicazione nel nostro centro di un algoritmo decisionale per il management dell’ASBO ha comportato miglioramenti soggettivi, difficilmente quantificabili, quali una riduzione dell’incertezza per il chirurgo, una maggiore frequenza nella rivalutazione clinica del paziente e minore controversia riguardo il timing della chirurgia dopo fallimento di un NOM. Il GT si è dimostrato uno strumento sicuro e valido nel management conservativo dei pazienti con ASBO in assenza di segni suggestivi di ischemia intestinale. Ha un ruolo fortemente predittivo nei confronti della chirurgia differita che trova indicazione e timing ideali nel paziente nel quale il Gastrografin non raggiunga il colon nelle 24 ore dalla sua somministrazione. Il calibro massimo del tenue e la presenza di ispessimento parietale alla TC sono emersi come fattori indicativi di fallimento del trattamento con il GT. La laparoscopia trova maggiore applicazione nei casi meno severi e nei pazienti con minori comorbidità. L’esperienza del chirurgo ne rappresenta il più importante fattore in fase decisionale. Nel setting di un quadro di ASBO non risolto dopo GT, la laparoscopia dovrebbe essere presa in considerazione come prima scelta di trattamento. Il miglior parametro per misurare la sicurezza della procedura laparoscopica è rappresentato dal rapporto fra conversione precoce e tardiva, in relazione all’insorgenza di una possibile complicanza intraoperatoria.
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