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Tesi etd-06052017-170047


Thesis type
Tesi di specializzazione (5 anni)
Author
BELFIORE, JACOPO
URN
etd-06052017-170047
Title
la ventilazione protettiva nel paziente con grave cerebrolesione acquisita
Struttura
PATOLOGIA CHIRURGICA, MEDICA, MOLECOLARE E DELL'AREA CRITICA
Corso di studi
ANESTESIA, RIANIMAZIONE, TERAPIA INTENSIVA E DEL DOLORE
Commissione
relatore Prof. Forfori, Francesco
relatore Dott. Malacarne, Paolo
Parole chiave
  • GCLA
  • ARDS
  • ventilazione protettiva
  • pressione intracranica
Data inizio appello
05/07/2017;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
I pazienti con diagnosi di GCLA presentano un management difficoltoso della ventilazione meccanica invasiva (VMI), in quanto ogni strategia deve avere come scopo il limitare dello sviluppo di un danno secondario all’insulto neurologico. I principali fattori determinanti lo sviluppo di possibili sequele neurologiche sono rappresentati dall’ipertensione endocranica e dal danno secondario ischemico cerebrale. La brain Trauma Foundation ha pubblicato nel 2017 le nuove linee guida comprendenti alcuni aspetti del management della VMI coinvolti nel trattamento preventivo del danno secondario (3): in particolare, il controllo della PaCO2 e il settaggio della PEEP rappresentano i target principali. Deve essere mantenuta una moderata ipocapnia, con valori di PaCO2 compresi tra 35 e 40mmHg. Valori superiori a tale range inducono vasodilatazione dei vasi di resistenza del circolo cerebrale con conseguente aumento della PIC (riflesso chemocettivo). Analogamente, viene sconsigliata l’ipocapnia spinta per il rischio di ischemia secondaria a vasocostrizione riflessa del microcircolo cerebrale. L’ipocapnia spinta (valori di PaCO2 fino a 30 mmHg) viene oggi riservata esclusivamente ai pazienti refrattari a ogni tipo di terapia mirata a ridurre la PIC e solo per un periodo di tempo limitato, ma, da evitare soprattutto nelle prime 24 ore dall’insorgere del danno primitivo neurologico. (2,3) L’applicazione della PEEP può alterare il CBF mediante un meccanismo emodinamico, basato sulla riduzione del drenaggio venoso cerebrale (aumento della pressione atriale destra) e conseguente aumento della PIC. Per ridurre l’effetto della PEEP sul ritorno venoso è possibile mantenere l’inclinazione del capo di 30 gradi rispetto all’orizzontale: in questo modo le giugulari si de-tendono attenuando la trasmissione della pressione trans-toracica al distretto venoso. Inoltre, elevati livelli di PEEP possono incidere sull’emodinamica sistemica riducendo la portata e la pressione di perfusione cerebrale, nei soggetti che hanno perso l’autoregolazione del cerebrale. (87) Mascia et al. (88) hanno dimostrato che l’applicazione di elevati livelli di PEEP in soggetti non reclutabili (ad esempio soggetti con ARDS) causa una sovradistensione alveolare ed una riduzione della Crs: il conseguente aumento dello spazio morto e della PaCO2 contribuiscono alla patogenesi dell’ ipertensione endocranica. L’utilizzo di alti valori di volume corrente, associati o meno all’applicazione di PEEP come strategia di VMI mirata a ridurre la PaCO2, rappresentano un fattore di rischio di insorgenza di V.I.L.I. Non ci sono ancora dati sulla reale efficacia e sicurezza di una strategia ventilatoria protettiva nei pazienti con GCLA: Mascia et al. (89) hanno recentemente dimostrato, in uno studio prospettico multicentrico osservazionale, che l’uso di una VMI ad elevato Vt in pazienti con diagnosi di trauma cranico incrementa il rischio di ARDS. Sembra, inoltre, che l’aumentata incidenza di ARDS sia correlata in modo direttamente applicato al valore di Vt applicato in corso di VMI nel traumatizzato cranico. La spiegazione fisiopatologica di queste evidenze risiede nel modello double hit precedentemente descritto. (42, 44, 90) In conclusione, l’ARDS complica circa il 20 - 25% dei pazienti con trauma cranico, rappresentando la prima causa di complicazione non- neurologica dei pazienti con diagnosi di GCLA (91). Pertanto, la strategia di VMI nel paziente con GCLA più accreditata prevede una PaCO2 = 35 – 40 mmHg, escludendo strategie di iperventilazione con elevati valori di Vt, e l’applicazione di bassi livelli di PEEP al fine di migliorare l’ossigenazione e mantenere pervie le unità alveolari, riducendo il rischio di V.I.L.I. (91, 92) <br>- Obiettivo primario: valutare l’incidenza di ARDS e la sua correlazione con le modalità di VMI in due popolazioni differenti di pazienti affetti da GCLA, l’una con danno polmonare acuto già presente all’ingresso in terapia intensiva e l’altra senza danno polmonare acuto iniziale. <br>- Obiettivo secondario: valutare l’incidenza delle seguenti lesioni polmonari nel corso della degenza in terapia intensiva: VAP, atelettasia, versamento pleurico e trombo-embolia polmonare.<br>
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