• chirurgia pancreatica
• chirurgia robotica

INTRODUZIONE: La chirurgia pancreatica, ed in particolare la duodenocefalopancreasectomia (DCP), rappresenta ancora oggi una sfida in termini di complessità nell’ambito della chirurgia addominale. Negli ultimi decenni, l’avvento dei sistemi robotici ha consentito di apportare grossi vantaggi alla tecnica laparoscopica tradizionale, con la possibilità di applicare la tecnica mininvasiva robot-assistita alle resezioni pancreatiche.
SCOPO: Scopo dello studio è analizzare e confrontare i risultati di una serie di duodenocefalopancresectomie eseguite, con tecnica tradizionale open e con tecnica laparoscopica robot-assistita, presso la U.O. Chirurgia Generale e dei Trapianti dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) dal Febbraio 2007 al Febbraio 2016. L'analisi dei dati relativi ai due gruppi - selezionati ed omogenei - di pazienti è volta a valutare la fattibilità e la sicurezza della metodica robotica applicata alla chirurgia pancreatica, per poter considerare quest'ultima come una valida alternativa all'approccio chirurgico tradizionale.
MATERIALI E METODI: La popolazione generale è stata selezionata in modo da escludere dallo studio i pazienti sottoposti a resezione vascolare e i pazienti con diagnosi istologica di patologia pancreatica benigna o a basso grado di malignità. Il campione estrapolato è stato quindi suddiviso in due gruppi: gruppo A, comprendente 122 pazienti sottoposti a DCP con approccio open, e gruppo B, comprendente 52 pazienti operati con il sistema robotico da Vinci; i due gruppi sono omogenei per età, BMI, ASA, comorbilità e pregressa chirurgia addominale.
Era già stato sottoposto a un intervento di chirurgia addominale il 54,1% (n=66) dei pazienti del gruppo A e il 53,8% (n=28) dei pazienti del gruppo B: questo dato non ha determinato in nessuno di essi la necessità di conversione dell’intervento da robotico ad open.
Il 91,8% (n=112) dei pazienti del gruppo A e il 76,9% (n=40) dei pazienti del gruppo B è risultato sintomatico al momento della diagnosi, mentre nel restante 8,2% (n=10) dei pazienti - asintomatici - del gruppo A e 23,1% (n=12) del gruppo B la diagnosi veniva posta mediante indagini di diagnostica per immagini eseguite per altre motivazioni (generalmente il follow-up di altre patologie) o esami ematochimici di routine alterati.
L’81,7% delle DCP del gruppo A e l’86,5% delle DCP del gruppo B è stato eseguito con conservazione del piloro secondo Longmire-Traverso, mentre il 18,3% delle DCP del gruppo A e il 13,5% delle DCP del gruppo B secondo Whipple. In 25 (20,8%) interventi open e in 2 (3,8%) interventi robotici è stata effettuata una procedura chirurgica aggiuntiva.
All’esame istologico sono risultati nel gruppo A: 50 adenocarcinomi duttali, 30 adenocarcinomi della papilla, 13 adenocarcinomi del coledoco, 6 adenocarcinomi del duodeno, 18 IPMN cancerizzati, 2 adenocarcinomi squamosi, 2 carcinomi acinari, 1 carcinoma indifferenziato; nel gruppo B: 26 adenocarcinomi duttali, 11 adenocarcinomi della papilla, 8 adenocarcinomi del coledoco, 1 adenocarcinoma del duodeno, 4 IPMN cancerizzati, 1 adenocarcinoma squamoso, 1 carcinoma acinare.
I risultati sono stati analizzati distinguendo 3 periodi consecutivi della casistica (I da Giugno 2008 a Dicembre 2010, II da Gennaio 2011 a Giugno 2013, III da Luglio 2013 a Febbraio 2016) per valutare gli effetti della curva di apprendimento.
RISULTATI: Nella casistica delle DCP open (gruppo A) sono stati asportati in media 43±15,1 linfonodi (range 6-78), con LNR media di 0.11, mentre in quelle robot-assistite (gruppo B) sono stati asportati in media 41,6±13,3 linfonodi (range 15-83), con LNR media di 0.10.
I margini di resezione sono risultati positivi (R1) nel 14,3% (n=17) delle DCP open e nel 15,4% (n=8) delle DCP robot-assistite.
La percentuale di conversione nelle DCP robot-assistite è stata nulla.
La durata media dell'intervento open è risultata di 420,5±99,1 (215-720) minuti, mentre quella dell'intervento robot-assistito di 524,2±83,8 (330-780) minuti, e si è ridotta significativamente nel tempo; è stato rilevato un aumento statisticamente significativo della durata dell’intervento robot-assistito in relazione alla presenza di procedure chirurgiche associate rispetto all’intervento robot-assistito senza chirurgia associata.
In 41 (35,7%) pazienti del gruppo A e in 1 (2,0%) paziente del gruppo B è stato necessario eseguire trasfusioni intra-operatorie di emazie concentrate.
La mortalità peri-operatoria è risultata essere del 5,7% (n=7) nel gruppo A e del 3,8% (n=2) nel gruppo B.
In 85 (69,7%) pazienti del gruppo A sono state riportate una o più complicanze nel decorso postoperatorio. Le più frequenti sono state: il ritardato svuotamento gastrico (n=40), le raccolte addominali (n=38), la fistola pancreatica (n=30) e le complicanze respiratorie (n=26).
In 40 (76,9%) pazienti del gruppo B sono state riportate una o più complicanze nel decorso postoperatorio. Le più frequenti sono state: il ritardato svuotamento gastrico (n=30), le raccolte addominali (n=21), la fistola pancreatica (n=17) e le complicanze respiratorie (n=10). L’incidenza di fistola pancreatica si è ridotta nel tempo (I 44,4%, II 38,9%, III 24,0%).
La degenza ospedaliera media dei pazienti del gruppo A è stata di 26,7±26,5 (5-184) giorni, mentre nel gruppo B di 22,8±13,9 (6-86) giorni.
Durante il ricovero, in 51 (42,9%) pazienti del gruppo A è stato necessario eseguire trasfusioni post-operatorie, così come in 20 (39,2%) pazienti del gruppo B.
Sono stati presi in considerazione, all’interno dei due gruppi, i sottogruppi dei pazienti itterici drenati e degli itterici non drenati: nel gruppo open la degenza post-operatoria dei pazienti itterici drenati è inferiore rispetto a quella dei pazienti itterici non drenati (23,6±16,3 giorni vs 28,7±32,1 giorni), mentre nel gruppo robotico la degenza post-operatoria dei pazienti itterici drenati è superiore rispetto a quella dei non drenati (27,1±20,1 giorni vs 18,5±8,5 giorni); nel gruppo open è emersa una differenza tra l’incidenza di complicanze infettive nei pazienti itterici drenati e nei pazienti itterici non drenati (27,5% vs 15,9% rispettivamente), così come nel gruppo robotico (28,6% vs 12,5% rispettivamente); nel gruppo open la percentuale di pazienti itterici drenati trasfusi è più alta rispetto a quella degli itterici non drenati (55,0% vs 44,2% rispettivamente), mentre nel gruppo robotico una minor percentuale di pazienti itterici drenati ha necessitato di trasfusioni rispetto agli itterici non drenati (35,7% vs 50,0%).
L’analisi del follow-up a lungo termine prende in considerazione 88 pazienti del gruppo A e 48 del gruppo B: il tempo di follow-up medio è di 24,1±19,8 mesi, con una mediana di 18,6 mesi di follow-up, per il gruppo open, mentre quello del gruppo robotico è stato di 25,4±20,2 mesi, con una mediana di 18,7 mesi di follow-up. E’ stato possibile somministrare il trattamento adiuvante al 53,7% dei pazienti del gruppo open, con un’attesa mediana dall’intervento per l’inizio del primo ciclo di chemioterapia di 68 giorni, e al 70,8% dei pazienti del gruppo robotico, con un’attesa mediana di 70 giorni. Il trattamento radioterapico adiuvante è stato somministrato in associazione alla chemioterapia a 7 pazienti (8,0%) del gruppo open e a 6 pazienti (12,5%) del gruppo robotico.
Nel corso del follow-up, 39 pazienti su 88 del gruppo open sono deceduti (44,3%), con una mediana di follow-up per i pazienti deceduti di 18,8 mesi; il 37,2% (n=32) dei pazienti di tale gruppo è deceduto per recidiva di malattia, con una mediana di follow-up di 18,8 mesi.
Nel gruppo robotico, nel corso del follow-up 15 pazienti su 48 sono deceduti (31,3%), con una mediana di follow-up per i pazienti deceduti di 18,7 mesi; il 27,1% (n=13) dei pazienti di tale gruppo è deceduto per recidiva neoplastica, con una mediana di follow-up di 20,5 mesi.
Degli 88 pazienti del gruppo open, 51 (58,0%) hanno presentato ripresa di malattia, con una mediana di 9,7 mesi per la comparsa della recidiva, mentre dei 48 pazienti del gruppo robotico 21 (43,8%) hanno presentato ripresa di malattia, con una mediana di 9,8 mesi per la comparsa della recidiva. La mediana di sopravvivenza attuariale dell’intero gruppo open è di 30,8 mesi, con una DFS di 11,5 mesi, mentre la mediana di sopravvivenza attuariale dell’intero gruppo robotico è di 41,2 mesi, con una DFS di 20 mesi.
CONCLUSIONI: La chirurgia robotica permette di combinare i vantaggi della chirurgia mini-invasiva con la migliore performance delle procedure laparoscopiche. Questa ampia serie di duodenocefalopancreasectomie robotiche dimostra come la chirurgia laparoscopica robot-assisitita applicata al trattamento della patologia maligna sia fattibile, ripetibile e sicura, con tassi di mortalità e morbilità comparabili a quelli della chirurgia tradizionale open. Dallo studio emerge anche come la scelta dell’approccio mininvasivo possa influire sulla somministrazione del trattamento chemioterapico adiuvante e conseguentemente sui tassi di recidiva, condizionando in ultimo la sopravvivenza libera da malattia.