• fibrosi miocardica
• stenosi aortica
• speckle tracking

La stenosi valvolare aortica degenerativa rappresenta la più comune valvulopatia nativa nei paesi occidentali e la prima per cui vengano oggi poste indicazioni ad intervento.
La progressione dalle forme di ostruzione lieve a severa è spesso graduale e si accompagna al lento instaurarsi di alterazioni fisiopatologiche a livello ventricolare sinistro dovute al sovraccarico pressorio, quali ipertrofia concentrica e progressiva fibrosi tissutale. Sono implicati in questo processo tanto trigger meccanici che fattori genetici.
In particolare, la fibrosi sostitutiva contribuisce a determinare l’insorgere di disfunzione diastolica ed al progressivo scadimento dell’inotropismo e, complessivamente, è un correlato di malattia più avanzata.
Attualmente, le indicazioni di classe I-A ad intervento di sostituzione valvolare sono poste all’insorgere di sintomi tipici, in presenza di stenosi valvolare di severa entità. Altrimenti, al manifestarsi di una riduzione della frazione di eiezione (FE<50%).
Tuttavia, entrambi questi approcci possono essere inappropriati, poiché la comparsa di sintomi e la riduzione della frazione di eiezione si associano ad alterazioni della contrattilità e del tessuto miocardico a volte non reversibili dopo intervento. Molti dei parametri emodinamici di severità della valvulopatia hanno inoltre dimostrato di avere una spiccata flusso dipendenza ed una limitata correlazione tanto con il grado di ipertrofia miocardica che con la sintomatologia clinica dei pazienti.
La frazione di eiezione è un indicatore poco sensibile delle alterazioni precoci della contrattilità e della funzione longitudinale. Quest’ultima, infatti, viene ad essere compromessa per prima nel processo di rimodellamento che interessa i pazienti con stenosi aortica, mentre si assiste ad un temporaneo compenso radiale dovuto all’ipertrofia parietale.
Le moderne metodiche di imaging ecocardiografico consentono oggi una valutazione più accurata della meccanica cardiaca. In particolare, lo Speckle tracking imaging (STI) permette di stimare in maniera rapida, non invasiva e riproducibile, multi - direzionale ed angolo-indipendente, la deformazione miocardica e le alterazioni tissutali che caratterizzano questi pazienti sin dalle fasi precoci. In precedenti studi, gli indici di deformazione miocardica, in particolare il Global Longitudinal Strain (GLS), hanno dimostrato di possedere un rilevante potere diagnostico e prognostico, permettendo una migliore stratificazione dei pazienti. Inoltre, nuovi marcatori bioumorali, implicati nel processo fisiopatologico di sovraccarico pressorio e fibrosi tissutale alla base della stenosi aortica, come i microRNA (miRNA), possono avere un ruolo aggiuntivo nella stratificazione dei pazienti.
Nel presente studio, 36 pazienti affetti da stenosi valvolare aortica severa sintomatica e frazione di eiezione preservata (FE >50%), sono stati sottoposti a valutazione clinica (visita, ECG, score di rischio cardiochirurgico), ecocardiografica (includente tissue Doppler imaging, TDI e speckle tracking imaging, STI) e laboratoristica (BNP, Tn-hs, miRNA 21).
In particolare è stata effettuata una valutazione del global longitudinal strain (GLS) e del global longitudinal strain rate sistolico (GLSrS) e proto-diastolico (GLSrE).
Sono state successivamente eseguite ripetute valutazioni della deformazione miocardica a livello del setto basale, al fine di ottenere valori segmentari di strain (SLs), strain rate sistolico (SrSs) e strain rate proto-diastolico (SrEs) longitudinali.
28 di questi soggetti sono stati sottoposti ad intervento di sostituzione valvolare aortica chirurgica e 15 a concomitante biopsia del setto interventricolare basale. Sui campioni di tessuto è stata effettuata una stima, dopo sezione e colorazione con Ematossilina/Eosina e Tricromica di Masson, della percentuale di fibrosi tissutale sostitutiva.E’stata inoltre effettuata un’analisi dei livelli di espressione di miRNA 21 plasmatico in 31 dei pazienti.
Lo studio ecocardiografico ha rilevato, in una popolazione omogenea per frazione di eiezione e caratterizzata da ipertrofia di tipo concentrico, disfunzione diastolica e tendenziale aumento delle pressioni di riempimento, una netta compromissione della funzione longitudinale valutata tramite mitral annular plane sistolic excursion (MAPSE), TDI e GLS. Lo studio tissutale (15 pazienti) ha inoltre individuato una correlazione inversa tra GLS, strain rate settale sistolico (SrSs) e proto-diastolico (SrEs) e % di fibrosi tissutale, che è risultata un determinante indipendente di tutti gli indici di deformazione miocardica. Inoltre i parametri di deformazione miocardica e la fibrosi tissutale hanno dimostrato di possedere, a differenza degli altri indici di funzione sistolica, una capacità di discriminare accuratamente pazienti con classe funzionale avanzata e di correlare con i valori di peptide natriuretico cerebrale (BNP). I valori plasmatici di miRNA 21 hanno evidenziato una buona correlazione con quelli della massa ventricolare sinistra indicizzata (LVMi) ma non con la fibrosi o gli indici di severità emodinamica della valvulopatia.
In conclusione, le alterazioni contrattili e tissutali nei pazienti con stenosi valvolare aortica severa sono già presenti in una fase di relativa stabilità della malattia ed in presenza di frazione di eiezione preservata. L’utilizzo di parametri bioumorali e metodiche strumentali più oggettive ed accurate per la valutazione della meccanica cardiaca, in particolare della deformazione miocardica, può consentire un migliore approccio terapeutico al trattamento dei pazienti con stenosi valvolare aortica, permettendo di individuare precocemente, e verosimilmente prevenire, alterazioni ultra-strutturali e deficit contrattili difficilmente reversibili anche dopo l’intervento.