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L'ictus è un deficit neurologico focale che insorge improvvisamente a causa di una lesione cerebrale di natura vascolare (ischemia o emorragia) e costituisce una malattia di grande rilevanza sanitaria e sociale per la sua elevata incidenza e per le gravi conseguenze che provoca in termini di mortalità e disabilità permanente. L’ictus ischemico rappresenta il più frequente tipo di ictus (circa 80% dei casi) mentre l’emorragia intraparenchimale costituisce circa il 15% dei casi e l’emorragia subaracnoidea circa il 5%. Fino alla fine del secolo scorso non erano disponibili interventi efficaci per la cura dell’ictus per cui è sempre stata una malattia affrontata con atteggiamento nichilistico e scarso impatto mediatico, ma poi l’avvento della trombolisi endovenosa ha modificato in modo sostanziale la storia naturale dell’ictus ischemico divenendo la terapia raccomandata in casi selezionati entro quattro ore e mezzo dall'esordio dei sintomi e talora fino a nove ore dopo ulteriore selezione con neuroimmagini avanzate. La sua efficacia è tempo-dipendente in quanto diminuisce progressivamente con il passare dei minuti per cui ridurre il più possibile il ritardo evitabile fra l’esordio dei sintomi e l’inizio della trombolisi rappresenta la principale sfida organizzativa per aumentare i volumi e migliorare gli esiti. Inoltre negli ultimi anni sono emerse forti evidenze a favore dell’efficacia dei trattamenti endovascolari per ricanalizzare arterie di grosso calibro per cui a seconda dei casi può essere indicato un trattamento endovascolare combinato dopo la trombolisi oppure primario. Il trattamento endovascolare è raccomandato in casi selezionati entro sei ore dall’esordio dei sintomi e talora fino a ventiquattro ore in casi selezionati con neuroimmagini avanzate e anche esso è tanto più efficace quanto più precocemente viene eseguito.
La Rete Ictus Toscana è stata organizzata per favorire equità di accesso alle cure ed appropriatezza di trattamento a tutti i casi di ictus e per ridurre il ritardo evitabile in quelli candidati a terapie tempo-dipendenti. L’infrastruttura della rete è costituita dai 43 ospedali regionali con accesso al pronto soccorso di cui 23 costituiscono i nodi della rete tempo-dipendente accreditati per effettuare trombolisi e tre di questi (AOU Careggi, AOU Senese, AOU Pisana) anche per trattamenti endovascolari. La rete regionale è suddivisa in tre sottoreti di Area Vasta (Centro, Nord-Ovest, Sud-Est) che adottano un modello organizzativo hub&spoke maggiormente articolato (drip&ship) in Area Vasta Nordovest e Centro e più diretto (mothership) in area Vasta SudEst.
Lo scopo di questo studio è valutare l’efficienza della Rete Ictus Toscana utilizzando indicatori che permettano di tracciare le diverse fasi del percorso assistenziale e definire l’impatto che la pandemia Covid-19 ha avuto sull’efficienza della rete stessa.
Sono stati considerati tutti i casi di ictus ricoverati negli ospedali della Toscana in un periodo di cinque anni, dal 1 gennaio 2017 al 31 dicembre 2021, documentati attraverso i flussi sanitari correnti elaborati dall’Agenzia Regionale di Sanità (ARS). L’individuazione della casistica è stata effettuata sulle schede di dimissione ospedaliera (SDO) utilizzando come criteri di selezione la codifica ICD-9CM. Sono stati valutati i tassi di incidenza standardizzati per età e sesso dei casi di ictus totali e dei sottotipi di ischemia, emorragia intraparenchimale ed emorragia subaracnoidea. Sono stati monitorati con cadenza annuale gli indicatori di processo e di esito tracciabili in modo sistematico dai flussi sanitari correnti regionali e inclusi nelle Linee di indirizzo della Rete Ictus Toscana (DGRT 1106/2021). Come indicatori di processo sono stati considerati la percentuale di accessi al pronto soccorso per mezzo del servizio di emergenza sanitaria territoriale, la percentuale di casi di ictus ischemico sottoposti a trombolisi ed a trattamento endovascoloare, il tempo Door In-Door Out (DIDO), il tempo Door To Groin (DTG) e la degenza complessiva in acuto. Come indicatori di esito sono stati considerati la mortalità intraospedaliera e dopo 30 giorni dall’ictus e la destinazione alla dimissione ( domicilio, riabilitazione, RSA). Per ciascun indicatore il dato è stato riportato in riferimento a tutto il territorio regionale ed a ciascuna delle tre aree vaste (Area Vasta Centro, Area Vasta Nord-Ovest, Area Vasta Sud-Est). Gli indicatori sono stati inoltre calcolati in riferimento a tutti gli ictus ed a ciascuno dei tre sottotipi, mentre alcuni indicatori di processo (percentuale di casi sottoposti a trombolisi ed a trattamento endovascolare, tempi DIDO e DTG) sono stati calcolati solo per l’ictus ischemico in quanto di sua esclusiva pertinenza. Infine è stata effettuata una valutazione dell’impatto della pandemia Covid-19 sull’efficienza della rete regionale osservando le variazioni dei suddetti indicatori nel corso dei cinque anni di osservazione. Tale arco temporale è stato suddiviso in periodo prepandemico (2017-2019) e periodo pandemico (2020-2021) e questo ultimo è stato ulteriormente suddiviso in una prima fase di “lock-down” (2020) ed in una seconda fase di “convivenza” con la pandemia (2021).

I risultati hanno mostrato che nel corso dei cinque anni di osservazione sono stati ricoverati negli ospedali della Toscana un totale di 37447 casi di ictus che sono rimasti sostanzialmente invariati durante il periodo prepandemico (2017-2019), mentre hanno mostrato una lieve riduzione (-3.7%) nella fase pandemica di lockdown (2020) rispetto al 2019 che si è mantenuta nella fase di convivenza con la pandemia (2021). 27096 (72.3%) casi sono risultati di tipo ischemico, 8139 (21.7%) presentavano emorragia intraparenchimale e 2212 (6.0%) emorragia subaracnoidea. La riduzione dei casi ospedalizzati durante il periodo pandemico ha riguardato il tipo ischemico ed è risultata maggiore in area vasta nord-ovest (-7.8%) verosimilmente per una riduzione degli accessi al pronto soccorso dei casi clinicamente meno gravi. Il tasso di incidenza regionale standardizzato per sesso ed età (x10mila residenti) è oscillato nei cinque anni di osservazione fra 10.7 ed 11.6 per l’ictus ischemico, fra 3.2 e 3.5 per l’emorragia intraparenchimale e fra 0.9 e 1 per l’emorragia subaracnoidea. L’indicatore relativo all’accesso al pronto soccorso per mezzo del servizio di emergenza sanitaria territoriale non ha mostrato variazioni nel corso dei cinque anni di osservazione, sia in riferimento alle tre aree vaste che alla tipologia di ictus. Invece il numero dei casi trattati con trombolisi in Toscana rispetto a tutti gli accessi al pronto soccorso per ictus ischemico ha mostrato nel periodo prepandemico un trend in aumento dall’8.9% al 12.9% ed una riduzione all’11.9% durante la fase pandemica di lock-down essenzialmente ascrivibile all’area vasta nordovest con un successivo recupero al 13.9% nella fase di convivenza con la pandemia. L’indicatore riferito ai trattamenti endovascolari in Toscana ha mostrato nel periodo pre-pandemico un trend in aumento dal 4.9% al 6.7% che si è mantenuto in nella fase di lockdown (6.8%) e in quella di convivenza con la pandemia (7.1%). Il contributo a questo trend è attribuibile ai trattamenti effettuati in area vasta sud-est e in area vasta centro. Il tempo Door-In Door-Out (DIDO) in Toscana ha mostrato una stabilità dei valori mediani intorno ai 105 minuti durante il periodo pre-pandemico ed un aumento nella fase di lock-down (118 minuti) seguito da un trend in recupero (107 minuti) nella fase di convivenza con la pandemia. Il tempo Door To Groin (DTG) ha mostrato un andamento simile al DIDO ma nella fase di convivenza con la pandemia il trend in miglioramento è stato osservato solo nelle aree vaste nord-ovest e sud-est. La durata mediana della degenza complessiva in acuto non ha mostrato variazioni tra il periodo pre-pandemico e il periodo pandemico con valori mediani regionali di 8 giorni per i casi di ictus totali (7 per l’ictus ischemico, 9 per l’emorragia intraparenchimale e 11 per l’emorragia subaracnoidea). La mortalità intraospedaliera per i casi totali di ictus in Toscana è rimasta sostanzialmente invariata (circa 12%) nel corso dei cinque anni di osservazione con valori più elevati nell’emorragia intraparenchimale (circa il 27%) e subaracnoidea (circa 12%) rispetto all’ictus ischemico (circa 7%). L’indicatore relativo alla mortalità a 30 giorni ha avuto un andamento analogo a quello della mortalità intraospedaliera senza differenze fra periodo pre-pandemico e pandemico sia nei casi di ictus ischemico (circa 11%) che in quelli di emorragia intraparenchimale (32%) e siubaracnoidea (14%). Gli indicatori riguardanti la destinazione alla dimissione ospedaliera hanno mantenuto un andamento costante nei cinque anni di osservazione senza differenze fra periodo prepandemico e pandemico in riferimento a tutti gli ictus (circa 70% a domicilio, 12% in riabilitazione, 2% in RSA) con una minore dimissione domiciliare nei casi di emorragia intraparenchimale (circa 50%) verosimilmente per la maggiore gravità e mortalità intraospedaliera.

In conclusione l’analisi degli indicatori utilizzati in questo studio ha evidenziato come il periodo pandemico non abbia modificato l’efficienza della rete regionale nella sua globalità e questo dato è derivato soprattutto dalle performances osservate in area vasta centro e sud-est che hanno bilanciato la riduzione di quelle in area vasta nord-ovest. La differente entità dell’impatto pandemico sul territorio regionale è da imputare fondamentalmente alle differenze organizzative e territoriali nelle tre aree vaste . La situazione più favorevole è risultata essere quella dell’area vasta sud-est dove il modello organizzativo di tipo ‘mothership’ per la sua maggiore semplicità si è rivelato più resiliente alla pandemia mentre il modello ‘drip and ship’ adottato soprattutto in area vasta nord-ovest è risultato più vulnerabile per la sua maggiore complessità che lo rende particolarmente esposto a fattori esterni in grado di rallentare il processo di cura.