• EGFR
• KRAS
• mutazioni
• tumore del polmone
• DNA tumorale circolante
• inibitori tirosin chinasici
• ctDNA

Background
Il tumore del polmone rappresenta la principale causa di morte per patologia neoplastica a livello mondiale. La prognosi infausta è legata principalmente alla difficoltà nell’effettuare una diagnosi precoce e al riscontro di tale neoplasia in fase avanzata nella maggior parte dei casi.
L’adenocarcinoma è il più frequente tra i quattro istotipi principali di tumore polmonare, presentandosi in circa il 40% dei pazienti, in particolare di sesso femminile e non fumatori, con un’incidenza in costante aumento.
Mutazioni del gene EGFR sono descritte nel 10-15% dei casi di adenocarcinoma polmonare e rappresentano un fattore predittivo di risposta al trattamento con inibitori tirosin chinasici. Infatti, gefitinib, erlotinib o afatinib sono impiegati nel trattamento di prima linea di elezione nei pazienti con tumore del polmone in stadio IIIB-IV con mutazione di EGFR. Pertanto, la diagnosi molecolare di tali mutazioni, insieme alla diagnosi istologica, sono indispensabili per un corretto approccio terapeutico. Tuttavia, la diagnosi cito-istologica tramite broncoscopia o biopsia TC guidata in alcuni casi risulta problematica e il materiale prelevato non sufficiente o non idoneo per l’analisi molecolare. Dunque la determinazione dello stato mutazionale della neoplasia sul plasma (biopsia liquida) potrebbe rappresentare un’alternativa alla diagnosi molecolare su campione cito-istologico.

Obiettivi
L’obiettivo primario dello studio consiste nel valutare la correlazione tra l’analisi molecolare condotta sul plasma e quella eseguita sul materiale bioptico in pazienti con nuova diagnosi di adenocarcinoma polmonare.
L’obiettivo secondario consiste nel valutare l’impatto della presenza e della quantità relativa (ΔCt) delle mutazioni di EGFR, riscontrate sul plasma alla diagnosi, sulla progressione libera da malattia, nei pazienti in trattamento di prima linea con inibitore tirosin chinasico di EGFR.
Inoltre, sono descritti nel dettaglio due casi clinici nei quali la caratterizzazione molecolare su DNA tumorale circolante è stata ripetuta durante il trattamento, mettendone a confronto i risultati con quelli ottenuti su tessuto tumorale.

Materiali e metodi
Tra Febbraio 2015 e Febbraio 2017 sono stati arruolati 382 pazienti con sospetto clinico di tumore polmonare presso il servizio di pneumo-oncologia dell’Unità Operativa di Pneumologia Universitaria e la sezione di Endoscopia Toracica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.
Nei 152 pazienti con adenocarcinoma polmonare è stata determinata la presenza di mutazioni su un prelievo istologico mediante la piattaforma Sequenom Mass Array® iPLEX. La presenza delle mutazioni di EGFR e KRAS è stata valutata anche su un prelievo di sangue raccolto contestualmente alla procedura diagnostica, mediante Real-Time PCR. Tutte le analisi cito-istologiche e molecolari sono state effettuate presso il laboratorio di Patologia Molecolare dell’Unità Operativa di Anatomia Patologica III Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.

Risultati
La concordanza dei risultati ottenuti dall’analisi di EGFR su biopsia liquida con quelli ottenuti dall’analisi su biopsia solida è risultata dell’84.2%, con una sensibilità del 62.5% e una specificità del 100%.
La concordanza dei risultati ottenuti dall’analisi di KRAS su biopsia liquida con quelli ottenuti dall’analisi su biopsia solida è risultata del 75.3%, con una sensibilità del 52.8% e una specificità del 100%.
Nei pazienti che presentavano la mutazione di EGFR sul tessuto, e che dunque hanno ricevuto il trattamento con inibitori tirosin chinasici, non sono state evidenziate differenze significative in termini di sopravvivenza libera da progressione in presenza o assenza della mutazione di EGFR sul DNA tumorale circolante (p-value: 0.45). Anche la correlazione tra il valore di Δct dei pazienti mutati sul plasma e la risposta al trattamento non è risultata statisticamente significativa (p-value: 0.32).
In due casi clinici, l’analisi delle mutazioni di EGFR durante il trattamento e al momento della progressione di malattia ha consentito di individuare la presenza di una seconda mutazione di EGFR, ovvero la mutazione di resistenza T790M. In entrambi i casi, la presenza della mutazione è stata confermata sulla rebiopsia ma, in associazione a questa, il preparato istologico ha consentito di identificare la presenza dell’amplificazione di MET in un caso e della trasformazione in carcinoma squamoso nell’altro, due ulteriori meccanismi di resistenza acquisita.

Conclusioni
La biopsia liquida può rappresentare uno strumento utile nella diagnosi molecolare dei pazienti affetti da adenocarcinoma polmonare. Con le metodiche attualmente a disposizione la sensibilità diagnostica è inferiore a quella sul tessuto, tuttavia la biopsia liquida potrebbe essere impiegata in quei pazienti in cui non è possibile reperire materiale cito-istologico sufficiente o idoneo per la caratterizzazione molecolare.
Nella diagnosi del meccanismo di resistenza acquisita, la facile ripetibilità della biopsia liquida potrebbe giocare un ruolo importante nella precoce identificazione della mutazione T790M, consentendo di anticipare l’evidenza radiologica di progressione. Tuttavia, a causa dell’elevata eterogeneità dei meccanismi di resistenza acquisita al trattamento, la biopsia liquida è da considerarsi uno strumento complementare e non sostitutivo della rebiopsia.