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Gli scenari di formulazione, attuazione e valutazione delle politiche pubbliche sono in continua evoluzione. Le riforme degli ultimi anni, prima amministrative e poi costituzionali, stanno modificando sostanzialmente l’assetto di governo nazionale del territorio e dei suoi cittadini a favore di forme di governo decentrate. Cambiamenti così significativi sono destinati ad incontrare diverse difficoltà e ostacoli nel corso della loro realizzazione ed è quanto sta avvenendo soprattutto nei settori in cui le modifiche riguardano il sistema di diritti civili, costituzionalmente garantiti e tutelati. Tra questi settori un ruolo di rilievo è occupato dalla sanità che, ancor più che in altri settori, coinvolge da vicino la persona e i diritti legati alla vita umana e alla sua salvaguardia. A partire dagli anni ’90, le pressioni comunitarie e la spinta verso il contenimento della spesa hanno indotto il legislatore ad introdurre nuovi modelli organizzativi in sanità a dimensione regionale con significative modifiche nella titolarità delle responsabilità amministrative e politiche. Tra i principali obiettivi, accanto al miglioramento dei servizi sanitari, il contenimento e la riduzione dei costi, da operarsi attraverso l’uso esclusivo di riforme legislative a Costituzione invariata. Tuttavia, il processo di modifica organizzativa non poteva prescindere da una definizione puntuale dei contenuti assistenziali che il sistema sanitario deve continuare a garantire. E così accanto alla responsabilizzazione dei governi locali attraverso un coinvolgimento politico maggiore delle Regioni nell’allocazione delle risorse, rimaneva viva l’esigenza di salvaguardare il principio di equità, particolarmente sentito in un ambito così delicato quale quello sanitario. Sul finire degli anni ’90, quindi, l’attenzione si sposta verso le inevitabili modifiche del testo costituzionale. Si trattava di trovare un punto di equilibrio tra il riconoscimento dell’autonomia e della diversità regionale da una parte, in qualche misura funzionale al controllo della spesa sanitaria, e il mantenimento e la salvaguardia dell’interesse nazionale dall’altra. La tutela della salute da sempre ha rivestito nella nostra società una valenza prioritaria e centrale, dove l'intervento pubblico è stato tradizionalmente considerato un elemento fondamentale ed irrinunciabile. I principali modelli attraverso i quali i sistemi sanitari sono organizzati si differenziano per il “peso” dei soggetti pubblici nel governo delle risorse, e nella modalità di erogazione e gestione del servizio. Il primo modello, diffuso principalmente in Francia, Germania è quello nel quale la collettività è obbligata all'adesione a programmi di sicurezza sociale, gestiti da fondi assicurativi no profit (anche se sono ugualmente presenti casi d'intervento pubblico diretto attraverso ospedali pubblici) . Un esempio di questo modello sono i sistemi mutualistici in vigore in Italia prima della riforma del 1978, nei quali l'assistenza sanitaria è garantita ai cittadini, normalmente lavoratori autonomi e dipendenti, che aderiscono, pagando un premio commisurato al rischio medio, ai programmi delle assicurazioni mutualistiche. Un secondo modello caratterizzato dal fatto che il prelievo fiscale finanzia i soggetti erogatori, prevalentemente pubblici, e dove il servizio sanitario possiede i caratteri dell'universalismo. Il passaggio dalle mutue assicurative al servizio sanitario nazionale è finalizzato ad estendere l'assistenza sanitaria a tutte la categorie di cittadini. La creazioni di servizi nazionali, in Italia come nel Regno Unito, si accompagna ad un intervento pubblico totalitario sia nella gestione che nell'erogazione dei servi sanitari. Il terzo modello è quello dell'assicurazione privata, l'esempio più conosciuto sono gli USA, in cui gli individui possono accedere ai servizi sanitari se dotati di una polizza di assicurazione stipulata con aziende assicurative private. In questo modello l'erogazione è demandata a strutture private. Lo Stato fornisce assistenza sanitaria diretta o indiretta attraverso programmi pubblici per i cittadini meno abbienti e degli anziani sopra i 65 anni. Il quarto modello è quello dello Stato garante, del quale ne è un esempio il Canada, dove l'imposizione fiscale crea le risorse finanziarie che poi lo Stato distribuisce a soggetti privati erogatori. Il sistema dei servizi sanitari si compone di attività di prevenzione, di diagnosi, di terapia. Le strutture che erogano servizi di questo tipo, a loro volta si differenziano per soggetto economico, alcune sono pubbliche ed altre sono private, per tipologia e funzioni come ad esempio in Italia ospedali ed ASL, per modalità di finanziamento. Nonostante questo ogni unità che eroga prestazioni sanitarie presenta alcune caratteristiche comuni che derivano dalle caratteristiche stesse dei servizi erogati:

 le unità sanitarie producono servizi sociali, la cui fornitura non può essere effettuata in regime di libero mercato;
 le unità sanitarie erogano servizi intangibili con elevata difficoltà nella loro misurazione;
 le unità sanitarie operano in contesti di concorrenza amministrata;
 le unità sanitarie erogano servizi ad elevata complessità, di alta specializzazione e ad elevato contenuto tecnologico;
 le unità sanitarie sono organizzazioni ad elevata autonomia professionale, ad elevata intensità di lavoro specialistico.

Diviene necessario analizzare le scelta adottate dalla singole aziende sanitarie ed i loto riflessi sulla funzionalità delle aziende stesse, dove per funzionalità si intende il rapporto (logico prima ancora che quantitativo) tra qualità e quantità delle risorse impiegate e quantità e qualità dei risultati prodotti, espressi in termini di grado di raggiungimento delle finalità istituzionali. A riguardo è utile per procedere nell'analisi individuare le variabili che determinano il grado di funzionalità di un'azienda sanitaria. I punti da prendere in considerazione sono :


 L'assetto istituzionale è definito dai soggetti nell'interesse dei quali l'azienda nasce ed opera; dai contributi dei diversi soggetti all'attività aziendale; dalle modalità di partecipazione dei diversi soggetti al governi d'azienda. Per le aziende sanitarie i portatori d'interesse istituzionali sono le persone che compongono la collettività di riferimento e le persone che prestano il proprio lavoro all'interno dell'azienda. Le aspettative della collettività di riferimento riguardano in primo luogo la disponibilità di adeguati servizi sanitari. La sua tipica modalità di partecipazione al governo dell'azienda è attraverso la rappresentanza politica (a livello di Comune nell'architettura originale del SSN, a livello di Regione dopo il Dlgs 502/92, con il concorso di entrambi i livelli nell'assetto prefigurato dal Dlgs 229/99). L'assetto istituzionale è caratterizzato anche dalle relazioni interistituzionali, ossia dalle relazioni fra aziende. Nel SSN le singole aziende sono inserite in sistemi sanitari regionali, che possono essere interpretati come gruppi aziendali guidati dalla Regione di riferimento.
 Le combinazioni economiche sono il “cuore” dell’azienda. Rappresentano l’insieme delle operazioni svolte dall’azienda ed in essa si sostanzia l’attività economica dell’azienda stessa. Le operazioni vengono classificate in tre macrogruppi:

1. Gestione: attività dirette ala produzione e al consumo;
2. Organizzazione: attività che riguardano l’assetto organizzativo dell’azienda;
3. Rilevazione: attività di produzione, rilevazione, trasmissione di dati e informazioni

• Patrimonio è l’insieme delle condizioni di produzione di consumo e di pertinenza dell’azienda in un dato momento. Si compone di elementi sia attivi (crediti, scorte, fabbricati) che passivi (debitidi funzionamento, debiti di regolamento).
• Personale insieme delle persone che prestano il proprio lavoro all’interno dell’azienda.
• Assetto organizzativo comprende la struttura organizzativa ossia le modalità di distribuzione tra i vari organi aziendali dei compiti e delle responsabilità. Ed inoltre comprende i meccanismi operativi ossia i sistemi di pianificazione programmazione e controllo e i sistemi di gestione del personale.
• Assetto tecnico è dato dalla configurazione fisico tecnica dell’azienda, quindi dagli aspetti fisico tecnici delle immobilizzazioni (fabbrica, attrezzature, impianti) e dei processi produttivi.

Tutti questi elementi naturalmente sono interdipendenti e presentano un forte fabbisogno di coerenza. L’azienda sanitaria inoltre è inserita in ambiente che ne influenza significativamente il funzionamento, le fornisce gli input e ne riceve gli output. L’analisi da me svolta, andrà ad analizzare e sviluppare principalmente due di questi aspetti ossia l’assetto istituzionale e l’assetto organizzativo tramite un’analisi dei cambiamenti legislativi realizzati nel corso degli anni ’90 ed alcune scelte organizzative adottate da singole regioni.