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Tesi etd-05192015-085413


Thesis type
Tesi di specializzazione (5 anni)
Author
RICCIARELLI, ROMINA
URN
etd-05192015-085413
Title
Danno polmonare da ventilazione nel grave cerebroleso acuto
Struttura
PATOLOGIA CHIRURGICA, MEDICA, MOLECOLARE E DELL'AREA CRITICA
Corso di studi
ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA
Commissione
relatore Dott. Malacarne, Paolo
relatore Prof. Giunta, Francesco
Parole chiave
  • danno polmonare
  • danno cranico acuto
  • ARDS
  • P/F
Data inizio appello
03/06/2015;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
Diversi studi hanno evidenziato come fin dall’ammissione i pazienti con danno neurologico acuto presentino alterati meccanismi respiratori. Si ha un basso rapporto P/F ed un suo peggioramento nei cinque giorni successivi anche in quei pazienti senza evidenti alterazioni radiografiche che soddisfino i criteri per la diagnosi di ARDS [15]. Le più importanti complicanze polmonari in questi pazienti sono [14]:<br>• Polmonite (che può colpire più del 60% di tali pazienti e può essere legata ad inalazione o a VAP)<br>• ARDS (che si sviluppa in un 20-30% di tali pazienti)<br>• Embolia polmonare<br>• Complicanze collegate al trauma polmonare diretto (in quanto nei pazienti con trauma cranico spesso è associato anche un trauma polmonare come fratture costali, contusioni polmonari, pneumotorace / pneumomediastino, emotorace / emomediastino)<br> Il danno neurologico acuto, il basso grado di coscienza, l’incapacità di proteggere le vie aeree, l’alterazione delle barriere di difesa naturali, la ridotta motilità, e gli insulti fisiopatologici secondari al danno cerebrale acuto ma anche il danno legato alla strategia ventilatoria sono le principali cause di complicanze polmonari nei pazienti critici neurologici.<br>Nel paziente cosciente la pervietà delle vie aeree superiori è garantita da un appropriato e persistente tono dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori e da multeplici riflessi. Una disfunzione neurologica tale da dare perdita di coscienza può portare alla perdita di tali riflessi e mettere a rischio la pervietà delle vie aeree. A ciò si deve aggiungere che nei pazienti con perdita di coscienza l’ostruzione del faringe causata dalla caduta all’indietro della lingua è la principale causa di chiusura delle vie aeree. La perdita dei riflessi può portare inoltre a inalazione con lo sviluppo successivo di complicanze quali polmonite e ARDS. Oltre a ciò per permettere un’adeguata inspirazione ed espirazione il paziente deve essere capace di generare una pressione adeguata tale da vincere la resistenza delle vie aeree e l’elastanza polmonare. Deve pertanto avere una compliance polmonare sufficiente, accompagnata da una contrazione muscolare ritmica e controllata. Tale controllo della ventilazione origina nei neuroni dorsali e ventrali del midollo allungato (centro del respiro). Questi neuroni generano un ritmo respiratorio intrinseco che è azionato mediante i nervi frenici ed intercostali. Modificazioni di tale ritmo possono essere indotte da centri situati a monte, inclusi il ponte, la corteccia ma anche dall’impulso afferente proveniente dai recettori di stiramento polmonari (riflesso di Hering-Breuer) e chemocettori periferici. Insulti a carico del SNC possono alterare questo sistema e portare ad un aumento o riduzione del drive respiratorio con conseguente iper- o ipoventilazione. Anche con un adeguato stimolo nervoso proveniente dai centri respiratori, gli impulsi devono raggiungere la giunzione neuromuscolare e dare una contrazione muscolare efficace. Questo sforzo muscolare deve essere tale da superare le forze elastiche (elastanza) e non elastiche (resistenza delle vie aeree) per permettere un aumento del volume polmonare e creare una pressione negativa [17].<br>Nei gravi cerebrolesi acuti le alterazioni della compliance possono essere secondarie a inalazione, polmonite, edema neurogeno, pneumotorace, contusioni polmonari, ARDS. Una riduzione della compliance aumenterà pertanto il lavoro respiratorio e porterà ad una rapida insufficienza respiratoria per esaurimento muscolare [17].<br>L’obbiettivo nel trattamento di questi pazienti è quello di prevenire, trattare e ottimizzare l’ipossiemia e mantenere la disponibilità di ossigeno a livelli adeguati per limitare l’insulto neurologico secondario [14].<br> <br>
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