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Tesi etd-05182015-235443


Thesis type
Tesi di specializzazione (5 anni)
Author
PAGLIARO, CHIARA
URN
etd-05182015-235443
Title
Gestione anestesiologica nella chirurgia epatica minore ma complessa
Struttura
PATOLOGIA CHIRURGICA, MEDICA, MOLECOLARE E DELL'AREA CRITICA
Corso di studi
ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA
Commissione
relatore Prof. Giunta, Francesco
correlatore Dott.ssa Licitra, Gabriella
Parole chiave
  • fegato
  • manovra pringle
  • anestesia
Data inizio appello
03/06/2015;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
La chirurgia epatica minore ma complessa è un esempio di “parenchyma sparing” che si sta facendo progressivamente strada nella chirurgia oncologica. Si tratta della resezione di meno di 3 segmenti contigui che però interessa la confluenza epato-cavale. Questo comporta un impegno chirurgico ma soprattutto anestesiologico, in quanto il ricorso al cosiddetto “pringle” intermittente (clampaggio dell’inflow epatico) determina tutta una serie di conseguenze non solo a carico del fegato ma nel complesso a tutto l’organismo. Tipicamente questo tipo di intervento seppure caratterizzato da trance minime di resezione che possono ridurre il rischio di insufficienza epatica e consentire paradossalmente la cronicizzazione della malattia tumorale spesso già metastatica, comporta tempi di realizzazione molto lunghi talora anche di 24 h. Al clampaggio inevitabilmente deve seguire un tempo di declampaggio in cui il fegato viene riperfuso e teoricamente l’organismo tenta di recuperare. Se tuttavia i pringle sono ripetuti (nella nostra casistica anche 367 minuti) il recupero e le conseguenze a livello del sistema cardiocircolatorio e renale possono essere fatali, se non prevenute e trattate adeguatamente. Tale studio ha come obiettivo quello di criticare nell’accezione più positiva del termine l’evoluzione nella gestione anestesiologica intraoperatoria dei pazienti sottoposti a questo particolare tipo di chirurgia. è stato condotto, a tale scopo, uno studio retrospettivo di coorte storica ricavando i vari dati dalle cartelle cliniche, da un database chirurgico e dal programma “prosafe”, in uso presso le Terapie Intensive. Il follow up va dal 1 gennaio 2009 al 15 maggio 2015. Su 184 resezioni epatiche eseguite presso la chirurgia generale e colon rettale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, ben 58 erano i casi di resezioni minori ma complesse. Questa tesi descrive il percorso multidisciplinare che è stato compiuto al fine di implementare la gestione peri-operatoria nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità. La gestione intraoperatoria non può prescindere dalla collaborazione con altre figure professionali, dai chirurghi ai colleghi rianimatori e infettivologi che dovranno prendersi cura del malato. Sicuramente uno strumento di fondamentale importanza è l’audit che può precedere l’intervento chirurgico su un paziente particolarmente complesso ma che lo può anche seguire qualora insorgano imprevisti o complicanze. Quello che emerge chiaramente dall’elaborazione statistica dei dati ricavati è che la gestione non può essere standardizzata, ma va personalizzata. Molto si discute sull’importanza del grado di riempimento del paziente valutando la pressione venosa centrale, che nella fattispecie dovrebbe essere mantenuta con valori inferiori a 5 mmHg per evitare eccessivi sanguinamenti iintraoperatori. Dalla nostra esperienza è emerso il valore relativo di questo parametro. Tra i fattori predittivi di riduzione del rischio di complicanze postoperatorie (l’insufficienza renale in particolare), va ricordata l’importanza dell’ottimizzazione del mantenimento dell’anestesia in modo da evitare i sovradosaggi, il ricorso a farmaci facilmente eliminabili e il cui smaltimento è poco condizionato da un’eventuale riduzione della funzione epatica come il desfluorane e il remifentanil, il ricorso a farmaci completamente antagonizzabili come il bromuro di rocuronio con il sugammadex. L’obiettivo anestesiologico è quello inoltre di mantenere una diuresi adeguata senza ricorrere ad una over-idratazione ma ottimizzando l’emodinamica che dovrà essere valutata con la strumentazione adeguata (mostcare metodo pram nel nostro caso). Queste modifiche nella condotta anestesiologica hanno portato da quando sono state introdotte ad una netta riduzione del rischio di insufficienza renale e miglioramento dell’outcome. Questa tesi mostra inoltre l’importanza di costituire un database organizzato specifico per questo tipo di pazienti, dal quale ricavare dati che vanno confrontati tra i pazienti e al di fuori dei pazienti e cioè con la letteratura. Il confronto costituisce infatti la base della conoscenza e purtroppo la medicina non è una scienza esatta.
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