• liver augmentation
• liver partition
• liver surgery
• mesohepatectomy for liver partition
• parenchyma-sparing hepatectomy
• R0 resection
• R1vasc resection
• vessel-guided resection

Introduzione. La chirurgia epatica del risparmio d’organo si è sviluppata negli ultimi decenni con l’intento di eseguire resezioni epatiche radicali con minimo sacrificio di parenchima sano, ed è evoluta rapidamente in parallelo a diverse innovazioni tecniche, tecnologiche e culturali nel campo della chirurgia epatobliare. In particolare per il trattamento delle metastasi da carcinoma colo-rettale (CRLM) alcune pietre miliari sono rappresentate dal riconoscimento della validità del margine R1 vascolare attraverso il detachment del tumore da un vaso intraepatico maggiore, così come la possibilità di sfruttare circoli vicarianti (come le IRHV o le vene comunicanti), in caso di necessità di amputazione dei vasi epatici maggiori.
Le moderne tecnologie di imaging come l’utilizzo di software per la ricostruzione tridimensionale delle immagini tomografiche per il planning preoperatorio, così come l’utilizzo di apparecchi molto sofisticati per ecografia intraoperatoria che permettono un accurato studio dei flussi, hanno accompagnato e supportato l’evolversi delle tecniche chirurgiche.
Un ulteriore sviluppo è costituito dalla tecnica chirurgica di dissezione parenchimale vessel-guided con l’utilizzo delle strutture vascolari maggiori come punti di repere per definire la trancia di sezione. Pertanto la vessel-guided Mesohepatectomy for Liver Partition (MLP) è stata proposta per CRLM situate in posizioni anatomicamente difficili come la confluenza epatocavale o a livello dei peduncoli glissoniani di primo ordine; la MLP ha la caratteristica di dividere il fegato in 2 organi pari, ciascuno funzionalmente indipendente; ogni emifegato è suscettibile di trattamento con tecniche di liver augmentation (precondizionamento ischemico al fine di indurre ipertrofia del FLR) se il volume del FLR risulta insufficiente.
Metodi. Abbiamo analizzato 15 casi consecutivi di CRLMs multiple localizzate alla confluenza epatocavale e trattate con vessel-guided MLP: ciò comportava la resezione di S4 e/o S5/8 en-bloc con S1 e MHV, portando alla partizione del fegato in 2 emifegati. In caso di FLR di volume inadeguato la MLP era il primo stadio di una PSH in due tempi. Se i GP di primo ordine non erano coinvolti entrambi i fegati venivano preservati; uno stadio intermedio prevedeva una PVE super selettiva nel fegato di destra. Quando i peduncoli di primo ordine erano infiltrati veniva eseguita una enhanced ALPPS (e-ALPPS) con preservazione di S4 e uno stadio intermedio veniva eseguito con resezione parziale del parenchima deportalizzato in caso di volume insufficiente del FLR.
Risultati. I pazienti avevano una media di 11 (range: 0-67) lesioni con un diametro medio di 3.5 cm (range: 0.0-8.0), erano bilaterali nel 73% dei casi. Nel 13% dei casi si sono verificate complicanze di grado IIIb o superiore; la degenza media è stata di 14 (range: 6-62) giorni; la mortalità a 90 giorni è stata 0%. Dopo un follow-up medio di 17.5 mesi, la sopravvivenza a un anno era del 92% e la sopravvivenza libera da malattia del 62%. In 9 (64%) pazienti, MLP è stata integrata con PVE o ALPPS nell’esecuzione di PSH maggiori in 2 tempi. Il volume del FLR è aumentato da una media del 15% (range: 7-20%) fino al 41% (range: 37-69%). Una PVE superseletttiva (ss-PVE) veniva eseguita in 3 (33%) pazienti, ed una enhanced ALPPS (e-ALPPS) in 6 (66%). In 2 pazienti la e-ALPPS prevedeva uno stadio intermedio con ulteriore resezione del parenchima deportalizzato.
Conclusione. La MLP vessel guided ha la caratteristica di interrompere completamente lo scaffold del fegato trasformandolo in 2 organi pari. Questo tipo di resezione può cambiare la prognosi a breve e medio termine nei pazienti con CRLM multiple bilobari in posizioni tecnicamente difficili, mediante resezioni R0. Inoltre le tecniche, parenchyma-sparing possono essere associate a quelle di liver augmentation se il FLR ha un volume insufficiente.
Tra gli altri vantaggi, la MLP (da sola o come primo tempo di una PSH-TSH o e-ALPPS) ha quello di guidare la malattia lontano dai peduncoli di primo ordine minimizzando il rischio di ostruzioni biliari e facilitando le future ri-resezioni.



Background. Parenchyma-sparing liver surgery has developed in recent decades with the aim to perform radical liver resections with minimal sacrifice of healthy parenchyma, and quickly evolved along with technical, technological and cultural advancements in the field of hepatobiliary surgery. Specifically in the treatment of CRLM some major cornerstones are represented by validation of R1 vascular resection margins through the detachment of the tumor from a major intrahepatic vessel, as well as the possibility to resect hepatic veins relying on vicarious circles (i.e. IRHV or communicating veins), thus preserving the tributary parenchyma.
Modern imaging technologies such as 3-dimensional reconstructions of cross-sectional images for meticulous preoperative planning as well as sophisticated intraoperative ultrasound machines that allow very accurate flow studies, have accompanied and supported the evolution of surgical techniques.
Further development is represented by the introduction of vessel-guided strategy of liver resections, utilizing major intrahepatic vascular structures as landmarks to define the boundaries of parenchymal transection.
Therefore, vessel-guided Mesohepatectomy for Liver Partition (MLP) has been proposed for CRLM located in challenging positions such as the hepatocaval confluence or nearby first order glissonian pedicles; MLP had the peculiarity of splitting the liver as a whole into two paired organs, both functionally independent; each hemiliver can then be treated with liver augmentation techniques (i.e. ischemic preconditioning in order to induce hypertrophy of FLR) if the volume of FLR was deemed inadequate.
Methods. We analyzed 15 consecutive cases of multiple CRLMs located at the hepatocaval confluence treated with vessel-guided MLP: this entailed the removal of S4 and/or S5/8 en-bloc with S1 and MHV, leading to partition of the liver into 2 paired organs. In case of inadequate FLR volume MLP was performed as a first stage of a two-stage PSH. When first order GP were spared, both livers could be preserved at the second stage; an intermediate treatment with super-selective PVE (portal vein embolization) in a portion of the right liver was interposed between the two stages. When one first-order GP had to be resected, an enhanced ALPPS (e-ALPPS) was performed -with a PSH policy since S4 was preserved- and intermediate stage of deportalized liver partial resection when adequate FLR volume was not achieved
Results. Patients had a median of 11 (range: 0-67) lesions with a median diameter of 3.5 cm (range: 0.0-8.0), bilateral in 73% of cases. Grade IIIb or higher complications occurred in 13% of cases, median hospital stay was 14 (range: 6-62) days, 90-day mortality was 0%. After a median follow-up of 17.5 months, 1-year OS was 92% and 1-year RFS was 62%. In nine (64%) patients, MLP was combined with portal vein embolization (PVE) or ALPPS to perform staged R0 major PSH. FLR volume increased from a median of 15% (range: 7-20%) up to 41% (range: 37-69%). Super-selective PVE (ss-PVE) was performed in three (33%) patients, and enhanced ALPPS (e-ALPPS) in six (66%). In two patients e-ALPPS was associated with an intermediate surgical step: additional PSH resection of the deportalized liver was performed in order to achieve an adequate FLR volume.
Conclusion. Vessel-guided MLP may modify the hepatic scaffold enough to turn the liver into a paired organ. This type of surgery can change the short- and long-term outcome in selected cases of multiple and bilobar CRLM while ensuring oncologic radicality through R0 resections. In addition, parenchyma-sparing techniques and liver augmentation strategie can be integrated, if the volume of FLR is insufficient.
Among other advantages, MLP (alone or in the setting of a PSH-TSH or e-ALPPS) has the advantage to drive the disease away from glissonean pedicles carrefour thus preventing obstructive complications and facilitating future re-resections.