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La sincope e la caduta sono due eventi che rappresentano la gran parte degli accessi al Pronto Soccorso (PS) nei pazienti geriatrici; vari studi prospettici, hanno mostrato che circa il 5-6% delle visite nei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e il 2-6% dei ricoveri ospedalieri sono dovuti a sincope/caduta o a traumi ad esse associati e nell’80% dei casi si tratta di pazienti di età superiore ai 65 anni. Uno degli aspetti più difficili nel paziente geriatrico che presenta una caduta a terra è la diagnosi differenziale tra evento sincopale da ipoafflusso centrale o caduta accidentale (da fragilità) e l’individuazione dei meccanismi fisiopatologici a essi associati. Determinando i fattori di rischio e individuando i meccanismi fisiopatologici sottesi alla perdita posturale è possibile differenziare più facilmente i due eventi (sincope o caduta) ottimizzando il percorso diagnostico.
Il presente studio è stato condotto con lo scopo di valutare nei soggetti con sincope/presincope o caduta (arruolati nella più ampia analisi prospettica sulle reazioni avverse ai farmaci nei soggetti anziani che accedono al DEA, condotta dalla U.O. di Geriatria e dalla U.O. di Farmacologia dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana) i fattori di rischio associati a eventi sincopali o a caduta di natura accidentale. In particolare l’obiettivo principale dello studio è stato quello di poter distinguere in base alla storia clinica ed esami strumentali, raccolti al triage, eventuali fattori associati significativamente ad un processo sincopale (sia non modificabili come età, sesso, comorbidità etc. che fattori modificabili come i farmaci) rispetto alle cadute. Particolare attenzione è stata data alla presenza, oltre che ai fattori demografici, di varie comorbidità cardiovascolari (fibrillazione atriale, cardiopatie strutturali, cardiopatie ischemiche, scompenso cardiaco, aritmie, ipertensione arteriosa), neurologiche, demenza, diabete e muscolo-scheletriche. Inoltre è stata condotta una analisi sui dati di laboratorio disponibili e sulle singole classi farmacologiche assunte.
Materiali e metodi
Sono stati arruolati pazienti di età superiore a 65 anni che sono stati accolti al DEA di Pisa per sincope o caduta con codice di gravità giallo/verde. Per i pazienti che non erano in grado di fornire il consenso all’intervista e/o i particolari anamnestici richiesti nello studio sono stati intervistati i tutori legali.
I pazienti arruolati in questo studio sono stati intervistati direttamente al triage da un Geriatra e da un Farmacologo, che hanno raccolto un’attenta anamnesi farmacologica e clinica, e dopo l’intervista è stata eseguita la valutazione delle potenziali correlazioni tra il motivo dell’accesso (sincope/presincope e caduta accidentale) e farmaci assunti o eventuali interazioni note, mediante la consultazione delle banche dati Micromedex® e Farmadati®.
Sono state suddivise le cause della perdita di postura in base ai seguenti criteri: cadute accidentali in assenza di segni prodromici (nausea, vertigini, deliquio, obnubilamento del visus) e cadute secondarie a presincopi e/o sincopi (vasovagali, situazionali, ipotensive, cardiogene e iatrogene). Sono stati esclusi i casi in cui la perdita di coscienza, in base agli accertamenti eseguiti in pronto soccorso, sia stata attribuita a disturbo neurologico come ictus (ischemico o emorragico) o epilessia oltre ad escludere i casi riconducibili a possibili disturbi metabolici (ipoglicemia, iperglicemia, disionie e acidosi).
Risultati
Nel presente studio abbiamo arruolato una popolazione di 556 pazienti (17.4 % del totale) selezionati dal database comprensivo di 3200 soggetti, di età superiore ai 65 anni ,dello studio epidemiologico prospettico in corso al DEA di Pisa. Di questi pazienti 349 (10.9% del totale) sono stati classificati come cadute accidentali e 207 pazienti (6.5 % del totale) sono stati classificati come caduta preceduta da sintomatologia sincopale/presincopale (con perdita di coscienza). Questi ultimi sono stati classificati come gruppo sincope/presincope, di cui 131 pazienti (4.0% del totale) hanno avuto un evento sincopale franco diagnosticabile chiaramente dall’anamnesi. Nel gruppo cadute 257 pazienti (73.36%) erano donne mentre nel gruppo sincope/presincope la percentuale del sesso femminile era di (51.69%) 107 pazienti. Nei pazienti con sincope franca la percentuale delle donne è stata di (51.90%) dei soggetti arruolati nello studio 68 pazienti. L’età media del gruppo cadute è stata 82.29 anni (±7.77), nel gruppo presincope/sincope è stata 79.03 (±7.51) e nel gruppo sincope 79.76 (±7.21).
Il confronto dell’età del gruppo cadute accidentali è risultato significativamente superiore sia al gruppo presincope/sincope che ai soggetti con sincope franca (p=<0.01 e p=0.01 rispettivamente). Nei tre gruppi (caduta, sincope/presincope e sincope) la percentuale di pazienti sopra gli 80 anni è stata di 65.04%, 50.24% e 53.43%, con una p del confronto tra cadute e gli altri due gruppi di <0.00 e uguale a 0.01 (cadute vs sincope/presincope e cadute vs sincope, rispettivamente). I valori medi di età per gli uomini sono stati 81.37±7.38, 78.03±7.10 e 78.52±6.79 anni rispettivamente nei tre gruppi caduta, sincope/presincope e sincope con p di confronto rispetto alle cadute di <0.01 e uguale a 0.01. I valori medi di età per le donne sono stati 82.61±7.78, 79.96±7.78 e 80.89±7.74 anni rispettivamente nei tre gruppi caduta, sincope/presincope e sincope. La differenza tra il gruppo sincope/presincope e il gruppo cadute è stata statisticamente significativa (p<0.01) mentre nel confronto con la sincope si è persa la significatività. Il numero medio di patologie è risultato di 2.45 (±1.75), 2.57 (±1.78) e 2.61 (±1.97) rispettivamente nei gruppi caduta, sincope/presincope e sincope e nessuna differenza statisticamente significativa è stata evidenziata. Il numero medio di farmaci assunti dai soggetti classificati nel gruppo cadute è stato significativamente minore rispetto al gruppo presincope/sincope (p=0.02) mentre non ha raggiunto la significatività nel confronto tra cadute e sincope (p=0.19) con valori medi di farmaci al giorno di 4.44 (±2.76), 5.07(±3.53) e 5.18 (3.81) nei gruppi caduta, sincope/presincope e sincope. Il numero di farmaci medi assunti quotidianamente nei tre gruppi stratificati per sesso mostra una differenza con un trend statistico (p=0.09 e p=0.06) nelle donne, nel confronto tra gruppo cadute e sincope/presincope e sincope, non riscontrato negli uomini. Nei gruppi di soggetti che hanno manifestato una caduta, una sincope/presincope o una sincope sotto gli 80 anni, il numero medio di farmaci è stato di 4.77 (±2.97), 5.01 (±3.77) e 5.01 (±4.17) rispettivamente senza alcuna differenza significativa tra i gruppi (p>>0.05). Quando stratificati per range di età sopra gli 80 anni il numero medio di farmaci è risultato significativamente più alto nei soggetti con sincope/presincope e sincope (p=0.02 e p<0.01) rispetto a quelli con caduta.
Nell’analisi di regressione univariata sono risultate significativamente associate a caduta le malattie muscolo-scheletriche per le quali è stato rilevato un O.R. di 0.37 (I.C. 95% 0.22-0.63), nel confronto tra caduta vs presincope/sincope e un O.R. di 0.37 (I.C 95% 0,19-0,70) nel confronto caduta vs sincope. Sono risultate associate a presincope/sincope e sincope le malattie cardiovascolari in generale con un O.R. di 1.53 (I.C. 95% 1.15-2.04) e un O.R. di 1.43 (I.C. 95% 1.03-2.00) rispettivamente. Anche la cardiopatia strutturale è risultata correlata significativamente con il gruppo sincope /presincope con un O.R. 1.94 (I.C. 95% 1.09-3.45) ma non quando confrontata con il gruppo di pazienti che ha avuto una sincope documentata. La cardiopatia ischemica presenta un trend di associazione con la presincope/sincope con un O.R. di 2.05 (I.C. 95% 0.90-4.67) ma ha perso poi di significatività nel confronto caduta vs sincope. Le aritmie invece hanno presentato un O.R. di 2.08 (I.C. 95% 1.06-4.08) nel confronto tra caduta vs presincope/sincope e un O.R. di 2.01 (I.C 95% 0,93-4,35) nel confronto caduta vs sincope. Le prevalenze delle singole classi farmacologiche sono state analizzate con l’analisi del Chi2 confrontando il gruppo caduta rispetto al gruppo presincope/sincope e sincope. Una maggior prevalenza statisticamente significativa è stata documentata per le seguenti classi di farmaci nel gruppo sincope/presincope rispetto a quello caduta: beta-bloccanti, antiaritmici e antiaggreganti, con p uguale a 0.01, 0.02 e 0.02. Un trend statistico è stato osservato nel solito confronto per gli ACE inibitori/sartanici (p=0.08) . Sono risultati maggiormente presenti nelle cadute i farmaci attivi sul SNC presi come un intera classe (p=0.02) e le benzodiazepine (p=0.03). Tali prevalenze non sono risultate significative nel confronto tra cadute e sincope e rimane soltanto un trend statistico per i farmaci attivi sul SNC (p=0.09). Al contrario le classi associate a sincope sono state beta-bloccanti, antiaritmici e antiaggreganti con p uguali a 0.01, 0.01 e 0.04.
L’odds ratio dei singoli fattori risultati significativi nelle precedenti analisi è stato analizzato in funzione dell’età con <80anni o >80 anni con il metodo della regressione logistica univariata. Da questo studio abbiamo visto che il sesso (femminile), le patologie muscolo-scheletriche e i beta-bloccanti hanno un associazione nei pazienti sotto gli 80 anni rispettivamente con un O.R. di 0.30 (I.C. 95% 0.17-0.53), 0.28 (I.C. 95% 0.13-0.60), 2.36 (I.C. 95% 1.36-5.11). Sopra gli 80 anni sono invece risultati significativi il sesso, il numero di farmaci, le malattie cardiovascolari, le cardiopatie strutturali, le patologie muscolo scheletriche, gli ACE inibitori/sartanici, gli antiaritmici, gli antiaggreganti, i farmaci attivi sul SNC e le benzodiazepine. L’O.R. è stato rispettivamente di 0.47 (I.C. 95% 0.29-0.77), 1.10 (I.C.95% 1.02-1.20), 1.94 (I.C. 95% 1.19-3.18) 2.96 (I.C.95% 1.47-5.96) 0.42 (I.C.95% 0.20-0.90) 1.61 (I.C.95% 1.00-2.59) 2.77 (I.C.95% 1.27-6.07) 1.68 (I.C.95% 1.05-2.68) 0.49 (I.C.95% 0.30-0.80) 0.29 (I.C.95% 0.13-0.67).
L’analisi di regressione multivariata backward con limite per l’input e l’uotput di alfa uguale a 0.05 è stata eseguita per valutare quali fossero i fattori più importanti, in termini di correlazione, associati a caduta o sincope/presincope. Sono stati inseriti nell’analisi i fattori risultati significativi o con p<0.1 nelle precedenti analisi uni variate (età, sesso, numero di farmaci, malattie cardiovascolari, aritmie, cardiopatie strutturali, cardiopatie ischemiche, malattie muscolo scheletriche, ace inibitori, beta bloccanti, antiaritmici, antiaggreganti, farmaci attivi sul SNC, benzodiazepine) . L’outcome del test ha fornito 10 steps. I fattori finali sono stati: età, sesso, numero di farmaci, malattie muscolo scheletriche e farmaci attivi sul SNC con O.R. rispettivamente di 0.95 (I.C. 95% 0.93-0.97), 0.47 (I.C. 95% 0.32-0.71), 1.11 (I.C. 95% 1.04-1.19), 0.42 (I.C. 95% 0.23-0.74), 0.63 (I.C. 95% 0.43-0.91).
Conclusione
Il presente studio naturalistico e prospettico è stato condotto su una popolazione di soggetti anziani rappresentativa di pazienti con sincope o caduta riferibile a processi sincopali (ipoafflusso centrale) e caduta di tipo accidentale da verosimile deficit motorio e/o di equilibrio e/o di risposte riflesse antigravitarie etc. determinate in base all’anamnesi direttamente all’accesso al DEA. Questo studio conferma che la caduta e la sincope sono una frequente causa di accesso al Pronto Soccorso nella popolazione anziana. Questo dato è in linea con i grandi studi internazionali, pubblicati recentemente, sulle maggiori cause di accesso al DEA negli anziani.
Dall’analisi dei dati è emerso che l’età avanzata >80 anni, il sesso femminile, le patologie muscolo-scheletriche, i farmaci attivi sul SNC e le benzodiazepine sono significativamente associate alle cadute, mentre la polifarmacoterapia, le patologie cardiovascolari, la cardiopatia strutturale, le aritmie, i beta-bloccanti, gli antiaggreganti, gli antiaritmici e gli ACE-inibitori/sartanici sono correlati alla sincope. Dai dati di questo studio emerge che il numero di farmaci sembra essere un predittore più forte per la sincope/presincope rispetto alla caduta. Inoltre, significativo è il dato sul numero di farmaci nei soggetti sopra gli 80 anni in entrambi i confronti (sia nella intera coorte sincope/presincope che nella sola sincope contro il gruppo cadute). Tali risultati suggeriscono che la polifarmacoterapia potrebbe giocare un ruolo maggiore nella patogenesi della sincope rispetto alla caduta e che gli ultra-ottantenni potrebbero essere più suscettibili di tale effetto.
Nell’analisi delle comorbidità in termini qualitativi è emerso che le patologie cardiovascolari (scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, cardiopatia strutturale, le aritmie e la fibrillazione atriale) analizzate globalmente sono legate alla fisiopatologia della sincope. Nelle sub-analisi è stato inoltre osservato che le aritmie e la cardiopatia strutturale sono associate al gruppo sincope/presincope e che la cardiopatia ischemica presenta un trend di associazione. In questo caso stratificando per età (><80 anni) si osserva che le patologie cardiovascolari globalmente e la cardiopatia strutturale nel dettaglio sono risultate significativamente associate a sincope nei soggetti con più di 80 anni. Le patologie cardiovascolari sono notoriamente associate alla sincope e, come riportato in vari lavori scientifici, queste incidono maggiormente nell’anziano riducendo le sue possibilità di compenso ed esponendolo più facilmente all' ipoperfusione cerebrale. In particolare, la cardiopatia strutturale (valvulopatie, ischemia miocardica, etc..), proprio per l’incapacità del cuore di far fronte al fabbisogno circolatorio, con l’aumentare dell’età, si associa sempre più ad eventi di ipoperfusione centrale. Nel nostro caso, la cardiopatia ischemica è stata associata con un trend statistico ai pazienti con sincope/presincope anche se perdeva di significatività nel confronto con la sola sincope e se stratificata per età. Per le classi farmacologiche associate a sincope abbiamo trovato significatività o tendenza statistica per 4 categorie: i beta-bloccanti, gli antiaritimici, gli ACE-inibitori/sartanici e antiaggreganti. Anche se in alcuni casi nei soggetti giovani l’utilizzo dei beta-bloccanti può essere d’aiuto nelle sincopi neuromediate, nell’anziano i beta-bloccanti possono aggravare la bradicardia e ridurre la funzione contrattile (inotropismo negativo) già presente, portando così a sviluppo di sincope e/o presincope.
Infine questi dati potrebbero suggerire che il soggetto con caduta accidentale potrebbe risentire di più di un fenotipo “fragile” (età sarcopenia e osteoporosi) oltre che dei farmaci attivi sul SNC, mentre la sincope potrebbe essere associata maggiormente a specifiche comorbidità (cardiopatie strutturali, aritmie etc.) e assunzione di farmaci sia in termini quantitativi che qualitativi. Concludendo i dati di questo studio confermano quanto osservato in precedenti studi per ciò che riguarda alcuni fattori di rischio maggiori per sincope e caduta mentre non dimostra una significativa differenza per altri. Nei pazienti che vengono visitati per perdita posturale spesso non è possibile distinguere la causa della caduta a terra in base alla sola anamnesi sia per disturbi di memoria sia per mancanza di testimonianza diretta. Tutto ciò è sempre più vero avanzando con l’invecchiamento. Se i dati di questo studio saranno confermati in altre coorti sperimentali e in studi prospettici, la raccolta di informazioni come sesso, età, la presenza di patologie cardiache o muscolo-scheletriche, numero di farmaci e l’utilizzo di farmaci di alcune specifiche classi migliorerà l’inquadramento diagnostico dei pazienti con perdita posturale con o senza perdita di coscienza favorendo una più veloce gestione del percorso diagnostico al DEA con conseguente risparmio di risorse per il Sistema Sanitario Nazionale.