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Il carcinoma della cervice uterina rappresenta ancora un importante problema di salute in Europa. Questa neoplasia rappresenta, tra le donne, la più comune causa di morte mondiale per cancro con l’80% di decessi nei paesi in via di sviluppo, e un picco di mortalità tra i 35 ed i 55 anni. L’infezione da parte del virus HPV è condizione necessaria per lo sviluppo della displasia e del cervicocarinoma; l’associazione causale tra infezione persistente da HPV e cervicocarcinoma è molto forte, consistente, specifica ed universale. La prevalenza dell’infezione ha un caratteristico andamento bimodale con un picco di incidenza nelle giovani adulte di età inferiore ai 25 anni ed un secondo picco intorno ai 55-60 anni. Il tempo di progressione dalla displasia severa al carcinoma invasivo è minore nelle donne con tipi oncogenetici di HPV piuttosto che in donne prive di infezione da HPV. Il rischio di sviluppare un carcinoma cervicale da una displasia di alto grado (CIN 3) è circa il 31% dopo 30 anni. L’introduzione dei programmi di screening del cervicocarcinoma ha portato a marcate riduzioni dell’incidenza di questa patologia, con decrementi superiori al 50% negli ultimi trent’anni.
Dal 2006 al programma di prevenzione di screening del cervicocarcinoma si è affiancata l’opportunità dell’offerta vaccinale, come prevenzione primaria dell’infezione da HPV.
Vi è unanime consenso, con varianti metodologiche a seconda delle varie società operanti nel settore, circa il trattamento delle lesioni pretumorali di alto grado (CIN 2+), e l’osservazione a lungo termine delle lesioni di minore entità.
I trattamenti chirurgici della displasia cervicale e carcinoma microinvasivo si dividono didatticamente in terapie escissionali ed ablative. Le prime si identificano con la conizzazione effettuabile attraverso varie metodiche (lama fredda, laser conizzazione, loop electrosurgical excision procedure (LEEP)). I trattamenti ablativi più comuni includono la ablazione laser (vaporizzazione), i trattamenti distruttivi a radiofrequenza, la crioterapia.
La conizzazione a lama fredda è stata sostituita alla fine degli anni 90 dalla variante chirurgica di conizzazione laser e, successivamente, dalla loop electrosurgical excisional procedure (LEEP), ovvero rimozione tissutale a radiofrequenza.
Queste “nuove” conizzazioni hanno il vantaggio di poter essere condotte in anestesia locale con minor sanguinamento e una migliore visualizzazione post chirurgica della neogiunzione squamocolonnare con riduzione delle complicanze stenotiche.
Metodiche ancillari sempre più raffinate all’interno dei programmi di screening hanno permesso la diagnosi di un numero progressivamente più elevato di lesioni preneoplastiche in fasce di età sempre più giovani con conseguente rischio di over treatment.
Il management delle pazienti in tali fasce di età prevede ovvie implicazioni che confrontano da un lato l’esigenza della rimozione del tessuto preneoplastico e dall’altro il desiderio di fertilità. La domanda se il trattamento delle lesioni precancerose della cervice uterina sia associato ad esiti gravidici avversi ha generato, negli anni, considerevole interesse dal punto di vista clinico e scientifico.
Lo scopo di questa tesi è l’analisi degli outcomes ostetrici nelle pazienti sottoposte a conizzazione della cervice uterina con tecnica LEEP.
Nel periodo Gennaio 2001- Gennaio 2009 abbiamo arruolato 156 pazienti afferite al nostro centro in seguito a diagnosi di lesione della portio uterina preneoplastica. L' età media alla diagnosi era di di 28,2 anni e al primo trattamento con LEEP di 28,5 anni. Abbiamo riscontarto Sessantasei HSIL: di cui trentatrè con margini indenni, cinque con coinvolgimento del margine esocervicale, ventiquattro con coinvolgimento del margine endocervicale, quattro con cinvolgimento di entrambi i margini (eso ed endocervicale).
La profondità mediana dei coni nella popolazione trattata per HSIL è risultata mediana 9 mm ; Ottantadue LoSIL: di cui sessantaquattro con margini indenni, otto con coinvolgimento del margine esocervicale, sei con coinvolgimento del margine endocervicale, quattro con cinvolgimento di entrambi i margini (eso ed endocervicale). La profondità mediana dei coni nella popolazione trattata per LoSIL è
risultata 8 mm. Un caso di Condilomi piani: con margini indenni del cono asportato. Quattro carcinomi in situ: di cui tre con margini indenni, uno con margini presi; la profondità mediana dei coni escissi per carcinoma in situ è stata 8,5 mm. Un carcinoma microinvasivo < 1mm con margini indenni e profondità del cono escisso pari 10 mm.
Un carcinoma infiltrante > 7 mm con cono profondo 12 mm.
Dall'analisi degli outcomes ostetrici abbiamo evidenziato:
tre parti pretermine (pari al 2,17% del totale) su 138 gravidanze condotte oltre la 23 settimana; la profondità mediana dei coni nelle pazienti che hanno partorito prima del termine è risultata 8 mm .
Diciassette aborti spontanei pari al 10,9% del totale con profondità mediana dei coni di 8 mm (mediana 8 mm) (RANGE !!!) più una interruzione volontaria per trisomia 21. Degli aborti spontanei riscontrati tre si erano verificati a meno di dodici mesi dalla conizzazione (con profondità mediana del cono di 9 mm), i restanti quattordici a più di dodici mesi dalla conizzazione (con profondità mediana del cono di mediana 8,5 mm).

Ventidue le induzioni effettuate (pari al 14,1% del totale) indicate per gravidanza protratta, per patologia materna (es. diabete) o per PROM da più di 48 ore; di queste, diciotto hanno partorito dopo un tavaglio della durata media di 20 ore, una di esse ha necessitato di un parto operativo (ventosa ostetrica); quattro induzioni sono fallite; la con profondità media dei coni era 8,61 mm per i casi esitati in parto e 9,5 mm nei casi di fallita induzione.
Ventiquattro i cesarei effettuati su 138 gravidanze (pari al 17,39 % del totale) con profondità media dei coni di 8,62 mm con il 10,14 % di tagli cearei effettuati in travaglio.

Dall'analisi dei registri di sala parto per quanto concerne i tassi di parti pretermine e di tagli cesarei e dal confronto con i dati istat italiani e ragionali per quanto riguarda i tassi di aborti spontanei non abbiamo riscontarto differenze statisticamente significative tra la popolazione campione e la popolazione di controllo.

La profondità mediana dei coni escissi nella popolazione da noi osservata è risultata inferiore ai 10 mm e cioè al cut off che la più recente letteratura internazionale considera "sicuro " da un punto di vista di eventi ostetrici avversi.
Coni di profondità inferiore a 10 mm dovrebbero pertanto essere l’obiettivo per le donne in età riproduttiva (< 35 anni) per evitare i potenziali effetti avversi nelle future gravidanze e questo senza temere di incrementare il rischio di ricorrenza di malattia in tale gruppo di donne. Ciò può chiaramente essere consigliato solo nelle circostanze in cui l’intera lesione è chiaramente visibile a livello della esocervice e nella porzione più inferiore del canale cervicale, in assenza di ogni segno di malattia invasiva e in assenza di precedenti interventi sulla cervice forieri di possibili alterazioni della stessa.