• diabete mellito
• ipoglicemia
• Pronto Soccorso
• sulfoniluree

Introduzione - L’ipoglicemia rappresenta il principale fattore limitante della terapia farmacologica del diabete mellito e si associa ad un aumento di morbilità e mortalità, dei costi sanitari e sociali. L’impatto negativo dell’ipoglicemia è stato riportato non solo come evento della quotidianità in una persona con diabete, ma anche nei casi ricoverati in ambiente ospedaliero. Quest’ultimo setting condiziona in senso peggiorativo gli esiti del ricovero, sia nei pazienti con diabete sia in quelli senza diabete.
Obiettivi Scopo di questo studio è stato quello di valutare gli effetti dell’ipoglicemia su morbilità e mortalità e i fattori di rischio associati nei pazienti che si sono presentati al Pronto Soccorso dal 2009 al 2013 ed in quelli ricoverati nell’anno 2013 presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.
Materiali e metodi Nella prima parte dello studio, sono stati considerati casi dimessi dal Pronto Soccorso con diagnosi di ipoglicemia (codici ICD-9 CM 251.0 - 251.2 - 250.8).
Nella seconda parte sono stati analizzati i casi di ipoglicemia sulla base dei valori di glicemia inferiori a 60 mg/dl risultanti nell’archivio del laboratorio centrale.
Risultati - Sono state individuate 500 ammissioni in PS di soggetti diabetici adulti: età 71±16 anni; M/F 50.2/49.8%; 70.2% affetti da diabete mellito tipo due (DMT2). Tra i soggetti con DMT2, 42.2% erano trattati con insulina, 10.8% con terapia mista (insulina più antidiabetici orali) e 38.2% solo con farmaci antidiabetici orali (92% sulfoniluree/glinidi±insulino-sensibilizzanti). La glibenclamide era la sulfonilurea più frequentemente utilizzata (69%). I pazienti trattati con antidiabetici orali erano più anziani di quelli trattati con insulina (79±11 vs 74±12 anni; p<0.0001). Nel gruppo di pazienti trattati con sulfoniluree, il 47% aveva un filtrato glomerulare stimato (eGFR) inferiore a 60 ml/min/1.73m2 e il 13.5% < 30ml/min/1.73m2.
Il ricovero ospedaliero è stato necessario nel 20% dei casi. I pazienti ricoverati con DMT2 erano più anziani di quelli che venivano rinviati a domicilio (80±10 vs 76±12 yrs, p <0.01) e nel 54.8% dei casi assumevano farmaci antidiabetici orali, mentre il 35.7% erano in trattamento con insulina (χ2, p<0.0001) e nell’8.3% con terapia mista. Il 93.5% di questi pazienti, trattati con antidiabetici orali, assumeva un secretagogo. I soggetti in terapia insulinica erano più giovani di quelli trattati solo con antidiabetici orali (77±12 vs 82±7 anni; p<0.02). Il tasso medio di mortalità intraospedaliera è risultato di 85 decessi per 1000 pazienti-anno, 2.9 volte superiore a quella di pazienti ricoverati con DRG medico nello stesso periodo di tempo.
Nello studio sull’ipoglicemia nei pazienti ricoverati, abbiamo identificato 677 (1.5%) ricoveri associati ad ipoglicemia su 45161 ricoveri effettuati nello stesso periodo di tempo. I pazienti ipoglicemici erano più anziani dei soggetti senza ipoglicemia (età media 62±20 vs 59±18, p<0.0001); il 52% aveva un’età superiore a 65 anni. Il diabete mellito (codice ICD-9 CM 250.xx) era più frequente nel gruppo con ipoglicemia (14.2 vs 10.2%, p<0.0001) ed i pazienti diabetici avevano una probabilità del 46% più alta di avere un’ipoglicemia durante il ricovero rispetto ai pazienti non diabetici (OR 1.459, 95%CI 1.173-1.814). I soggetti con diabete, inoltre, risultavano più anziani dei soggetti non diabetici sia nel gruppo con ipoglicemia (72±13 vs 60±21 anni, p<0.0001) sia in quello senza ipoglicemia (70±12 vs 58±18 anni, p<0.0001). Anche tra i soggetti non diabetici l’età era più alta tra quelli con ipoglicemia (60±21 vs 58±18 anni, p=0.0032). Non vi erano differenze di età tra i soggetti diabetici con e senza ipoglicemia (72±13 vs 70±12 anni).In un modello di regressione logistica che includeva età, sesso e diabete mellito, l’assenza di diabete mellito comportava un rischio più basso di ipoglicemia (OR 0.735, 95%CI 0.588-0.920, P=0.0071).
La durata della degenza è risultata significativamente maggiore nei pazienti con ipoglicemia rispetto al gruppo senza ipoglicemia (13.5 vs 6.0 giorni, p<0.0001) e questa differenza era presente sia nei pazienti diabetici (8 vs 14 giorni, p<0.0001) sia nei non diabetici (13 vs 6 giorni, p<0.0001).
I pazienti con ipoglicemia avevano un rischio 5 volte maggiore di mortalità durante il ricovero ospedaliero (OR 5.28, 95%CI 4.15-6.73, p<0.0001). Tra i soggetti diabetici la mortalità non era influenzata dalla presenza o assenza di ipoglicemia (OR 1.29, 95% CI 0.47-3.55). Al contrario, nel gruppo dei soggetti non diabetici, la presenza di ipoglicemia si associava ad un rischio di mortalità sei volte più alto (OR 6.17, 95% CI 4.80-7.93, P< 0.0001).In un modello di regressione logistica che includeva età, sesso, presenza di ipoglicemia e diabete mellito, il sesso maschile (OR 1.275, 95%CI 1.132-1.436, P<0.0001) e l’ipoglicemia (OR 4.669, 95%CI 3.619-6.023, P<0.0001) sono risultati predittori più fortemente associati con la mortalità.
Conclusioni In conclusione, i nostri risultati evidenziano che l’ipoglicemia è una causa relativamente frequente di accesso in PS nei pazienti diabetici soprattutto in quelli con DMT2 in terapia con insulina o sulfoniluree con elementi di fragilità.
L’ipoglicemia è un evento frequente nei pazienti ospedalizzati, anche in assenza di diabete. Tale complicanza si associa ad aumento della degenza media e della mortalità.
La prevenzione dell’ipoglicemia nei pazienti con diabete e la riduzione dei casi che richiedono un accesso nei reparti di emergenza necessita di una adeguata educazione dei pazienti e di un trattamento anti-iperglicemico centrato sulla persona.
La messa a punto di un programma di prevenzione dell’ipoglicemia nei pazienti ricoverati in ospedale appare utile per ridurre le sequele ad essa associate, seppure le strategie di implementazione necessitino di essere valutate in studi prospettici.