• incremento ponderale in gravidanza
• diabete gestazionale
• criteri diagnostici

Introduzione - La diagnosi del diabete gestazionale (DG) è da oltre 40 anni oggetto di un acceso dibattito fra le Organizzazioni Scientifiche. In Italia, dal settembre 2011 le linee guida della gravidanza fisiologica (LGN) hanno sostituito lo screening universale per il DG con uno selettivo, basato sulla presenza di fattori di rischio (FR). Oltre ad età, pregresso DG e familiarità per diabete, il sovrappeso e l'obesità costituiscono due tra i principali FR per il DG e sempre più numerose sono le donne che intraprendono una gravidanza in questa condizione. Soprattutto in queste donne, l'eccessivo incremento ponderale durante la gravidanza dovrebbe essere prevenuto al fine di limitare il rischio di eventi avversi materni e fetali.
Pochi sono attualmente i dati disponibili in Italia sull'impatto epidemiologico dei diversi criteri di screening e diagnosi del DG, che si sono susseguiti negli ultimi anni, e sulla corretta applicazione delle attuali raccomandazioni per lo screening. Ancora meno noto è il rispetto delle indicazioni per il corretto incremento ponderale in gravidanza e la sua associazione con gli outcome materni e fetali.
Obiettivi della tesi - Questa tesi mira a valutare:
- l’impatto epidemiologico dei rapidi cambiamenti delle linee guida avvenuti negli ultimi anni (Coorte 1);
- la corretta applicazione delle attuali LGN e l'incidenza del DG nelle classi di rischio così definite (Coorte 2);
- in quale misura vengano rispettate le raccomandazioni sul corretto incremento ponderale in gravidanza (Coorte 3);
- l'impatto dell'inadeguato incremento ponderale in gravidanza (eccesso o difetto), sulle variabili cliniche e sugli outcome materno-fetali (Coorte 4).
Soggetti e metodi - Nelle donne afferite al nostro Centro Diabetologico negli anni 2010-2014 (suddivise in quattro coorti) sono state raccolte le notizie anamnestiche, con particolare riferimento alla familiarità per diabete e al pregresso DG, e registrati i parametri antropometrici pre-gravidici, in occasione della visita di screening per il DG. Lo screening e la diagnosi del DG è stata effettuata secondo le linee guida in vigore al momento della raccolta dei dati. Gli outcome materni e fetali sono stati rilevati dalle schede di dimissione ospedaliera.
Risultati - Nella Coorte 1 (età media 33,5±5,2 anni; BMI pre-gravidico 23,0±3,9 Kg/m2), il DG è stato diagnosticato nel 20,6% delle donne, sulla base della glicemia a digiuno alla prima visita in gravidanza (≥92 mg/dl) nel 2,7% e nel 17,9% dopo esecuzione di OGTT a 24-28 settimane di gestazione. L'applicazione dei criteri IADPSG di screening e diagnosi del DG ha portato ad un incremento della prevalenza del DG del 136,8%, rispetto a quella registrata secondo i precedenti criteri Carpenter e Coustan (8,7%).
Le donne della Coorte 2 (età media 33,0±5,0 anni; BMI pre-gravidico 22,8±4,0 Kg/m2), avrebbero dovuto eseguire lo screening del DG solo in presenza di FR, secondo le LGN. In realtà, abbiamo osservato che il 3,8% delle donne ha inappropriatamente effettuato lo screening pur non presentando FR, ma nel 4,7% di esse è stato comunque riscontrato DG. L'86% delle gestanti era a medio rischio e nella quasi totalità dei casi (98,4%) ha correttamente eseguito lo screening tardivo (24-28 settimane). Il DG è stato riscontrato nel 13,7% di queste donne. Il restante 10,2% delle donne era ad alto rischio, ma di queste solo il 7% ha giustamente eseguito lo screening precoce (16-18 settimane), mentre nel restante 93% lo screening è stato effettuato solo tardivamente. In questa categoria di gestanti il DG è stato riscontrato nel 29,8% dei casi.
La valutazione dell’incremento ponderale in gravidanza (GWG) è stata eseguita nelle donne della Coorte 3 (età media 35,2±4,5 anni; BMI pre-gravidico 27,2±5,7 Kg/m2), osservando un GWG a fine della gravidanza superiore alle raccomandazioni IOM nel 48% dei casi. La percentuale di donne che sviluppava un eccessivo GWG era più elevata nelle donne sovrappeso (63,2%) e obese (63,8%), rispetto alle donne normopeso (27,7%; p<0,0001). Il limite superiore del range consentito dalle raccomandazioni IOM per ciascuna categoria di BMI pre-gravidico veniva già superato al momento dello screening per il DG nel 15,5% delle donne. Questa percentuale appariva significativamente più elevata nelle donne sovrappeso e nelle donne obese rispetto alle normopeso (27% e 18% vs. 1,5%, rispettivamente; p<0,001).
I fattori di rischio per l'eccessivo GWG, valutati mediante regressione logistica, nella Coorte 4 (età media 34,6±4,6 anni; BMI pre-gravidico 23,5±4,6 Kg/m2) sono risultati il sovrappeso (OR = 3,842; 95% CI 2,233-6,612; p<0,0001) e l'obesità pre-gravidica (OR = 5,338; 95% CI 2,653-10,743; p<0,0001), mentre elementi protettivi appaiono il pregresso DG (OR = 0,306; 95% CI 0,110-0,854; p<0,0237) e l’età materna compresa fra 35 e 40 anni (OR = 0,620; 95% CI 0,388-0,989; p<0,0450).
Il GWG superiore al range raccomandato (OR = 2,873; 95% CI 1,120-7,373; p<0,0281), la primiparità (OR = 5,437; 95% CI 1,967-15,030; p<0,0011) e il pregresso taglio cesareo (OR = 100,091; 95% CI 17,469-573,489; p<0,0001) sono risultati essere importanti fattori di rischio per l’esecuzione di parto con taglio cesareo. Una maggiore probabilità di andare in contro a parto pretermine è stata, invece, associata ad un deficitario GWG (OR = 12,499; 95% CI 1,992-78,407; p<0,0070) e alla gravidanza gemellare (OR = 65,774; 95% CI 3,014-1435,344; p<0,0001). Non è stata osservata alcuna relazione statisticamente significativa fra inadeguato incremento ponderale in gravidanza e rischio nascita di feti large for gestational age (LGA)/macrosomi e small for gestational age (SGA).
Conclusioni - I risultati osservati hanno evidenziato che l'impiego dei criteri di screening e diagnosi del DG secondo IADPSG si associa ad un incremento rilevante della prevalenza del DG. Come atteso, applicando i criteri LGN, la prevalenza del DG aumenta all'aumentare dei fattori di rischio, tuttavia la corretta applicazione di tali raccomandazioni appare ancora carente. Altrettanto inadeguata appare anche l'aderenza alle indicazioni relative al corretto incremento del peso in gravidanza, infatti quasi la metà delle donne assume più peso di quanto consigliato, soprattutto in presenza di sovrappeso o obesità pre-gravidica. Dati preliminari dimostrano, inoltre, che un inadeguato incremento ponderale in gravidanza (eccesso o difetto) si associa ad alcuni dei principali outcome materno-fetali avversi.