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• Disturbo Post-Traumatico da Stress
• Marina Militare Italiana
• Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)
• Spettro Sottosoglia dell'Autismo
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Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) è oggi definito, secondo la quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – fifth edition, DSM-5), come una patologia correlata all'esposizione diretta o indiretta a un evento traumatico di gravità oggettiva estrema, e caratterizzata da sintomi di rievocazione, evitamento, alterazioni negative della cognitività e dell’umore, iperarousal (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013). Tale disturbo è caratterizzato da un decorso tendenzialmente cronico, scarsa risposta ai trattamenti farmacologici e un significativo peggioramento della qualità della vita, associato a un elevato rischio suicidario (Brady et al., 2000; Howard e Hopwood, 2003; Hamner et al., 2004; Peleg e Shalev, 2006; McHugh e Treisman, 2007; Javidi e Yadollahie, 2012). In seguito a traumi multipli, ripetuti o prolungati si può andare incontro a una forma più grave e persistente, già definita PTSD complex (cPTSD) (Herman, 1992; Hofvander et al,. 2009; Terr, 1991; Van der Kolk, 2005).
Buona parte delle vittime di traumi non soddisfa tuttavia tutti i criteri per la diagnosi di PTSD, ma risulta avere comunque un significativo malessere soggettivo e una compromissione della sfera socio-lavorativa (Stein et al., 1997; Marshall et al., 2001; Lai et al., 2004; Hepp et al., 2006). Ciò ha posto la necessità di introdurre il concetto di PTSD parziale o sottosoglia (Kulka e Institute, 1987; Parson, 1990; Weiss et al., 1992; Blank, 1993; Carlier e Gersons, 1995; Stein et al., 1997; Marshall et al., 2001; Breslau et al., 2004; Mylle e Maes, 2004; Hepp et al., 2006) per tutte quelle forme subcliniche, atipiche o attenuate, che prima sfuggivano alla diagnosi. Tali forme sono state recentemente valorizzate, grazie ad approcci di spettro di tipo multidimensionale, come impiegati ad oggi anche nell’ambito delle altri disturbi mentali, indagati mediante appositi strumenti, quali interviste cliniche strutturate e questionari di autovalutazione. A questo proposito, nell’ambito dello Spectrum Project, è stato sviluppato un modello di spettro multidimensionale della patologia post-traumatica da stress: il Trauma and Loss Spectrum (TALS) (Dell'osso et al., 2008; Dell'Osso et al., 2009b; Dell'Osso et al., 2011b; Dell'Osso et al., 2012d), indagabile con un questionario dedicato, il TALS – SR (Trauma and Loss Spectrum – Self Report, TALS – SR) (Dell’Osso et al., 2009b).
Al fine di attuare un’efficace prevenzione e diagnosi precoce, risulta centrale l’identificazione di possibili fattori di rischio o di resilienza (Zohar et al., 2011), tra i quali si annoverano: il genere; l’età; la vulnerabilità genetica; la personalità premorbosa; i fattori culturali, etnici e socio-economici; la professione svolta; il livello di scolarità e formazione professionale; gli eventuali danni riportati a seguito del trauma (Breslau et al., 1991; Norris, 1992; Breslau et al., 1998, Sherin e Nemeroff, 2011).
Studi recenti hanno individuato una maggior vulnerabilità per lo sviluppo di PTSD nei soggetti con disturbi dello spettro autistico (Autism Spectrum Disorders, ASD) (Hofvander et al., 2009; Mevissen e de Jongh, 2010; Storch et al., 2013; Dell’Osso e Dalle Luche, 2015; Dell’Osso et al. 2016; Dell’Osso et al., sottomesso per pubblicazione). Ciò sembra essere spiegato dal fatto che da un lato un assetto di spettro autistico rende chi ne è affetto più sensibile a subire traumi, in particolare quelli di tipo interpersonale (Dell’Osso et al., 2015a; Dell’Osso et al., 2015b), anche a partire da esperienze di vita quotidiane, facilitando l’esposizione a vari eventi traumatici nel corso della vita; dall’altro, su questo substrato, un trauma può provocare con maggiore frequenza conseguenze più intense e tendenzialmente croniche, a causa delle difficoltà di elaborazione dell’evento stesso, per il peculiare funzionamento cognitivo di questi soggetti (Spencer et al., 2011; Simoncini et al., 2014; Dell'Osso e Dalle Luche, 2015), che, nonostante l’eterogeneità dei quadri, manifestano come sintomi nucleari la compromissione persistente della comunicazione e dell’interazione sociale e pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi (American Psychiatric Association, 2013). Studi recenti (Dell'Osso et al., 2015a; Kato et al., 2013; Storch et al., 2013) hanno individuato tratti autistici in molti pazienti adulti affetti da vari disturbi mentali portando alcuni autori (Dell’Osso et al. 2015a) a supporre come lo spettro autistico sottosoglia, manifestazione di una neuroatipia cerebrale, rappresenti una sorta di “matrice” alla base di una maggiore vulnerabilità per lo sviluppo della maggior parte dei disturbi mentali (Dell'Osso et al., 2015a; Dell'Osso et al., 2015b). A questo proposito, presso la Clinica Psichiatrica dell’Università di Pisa è stato recentemente sviluppato l’Adult Autism Subthreshold Spectrum (AdAS Spectrum) (Dell’Osso et al., 2015b), nell’ambito dello Spectrum-Project. Con questo concetto di spettro si comprende l’intera gamma di segni, sintomi, manifestazioni comportamentali e tratti temperamentali (inclusi i sintomi atipici, i tratti personologici e i quadri sottosoglia) riconducibili allo spettro autistico dell’adulto del DSM-5, riscontrabili non solo in setting clinici, ma nella popolazione generale (Dell’Osso e Dalle Luche, 2015). E’ stato quindi sviluppato l’AdAS Spectrum – SR, un questionario validato nell’ambito di un progetto di collaborazione tra la Clinica Psichiatrica dell’Università di Pisa, e le Cliniche Psichiatriche delle Università di Napoli, Siena, Pavia, Brescia, Catania e Firenze e con la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa.
Di particolare interesse, tra i già citati fattori di rischio del PTSD, risulta essere l’attività lavorativa. A tal riguardo, secondo diversi autori, è particolarmente a rischio di subire eventi traumatici il personale preposto al soccorso di persone in situazioni di emergenza (Turner et al., 1995; Havenaar et al., 1997; Epstein et al., 1998; Schlenger et al., 2002; North et al., 2002; Fullerton et al., 2004; Guo et al., 2004; Ozen e Sir, 2004; McFarlane et al., 2009), che, subendo estreme o ripetute esposizioni a dettagli crudi di eventi traumatici (es. raccogliere resti umani) può sviluppare PTSD. In linea con queste evidenze il DSM-5 ha espressamente definito, nel Criterio A4, l’importanza di tale tipo di esposizione. Per queste categorie professionali, in cui si sono osservati tassi di prevalenza di PTSD che talora superano il 30%, risulta centrale il ruolo protettivo della formazione specifica (Dyregrov et al., 1996; Grevin, 1996; Leffler e Dembert, 1998; Perrin et al., 2007; Carey et al., 2014).
La Marina Militare rappresenta una delle quattro forze armate italiane (insieme a Esercito Italiano, Aeronautica Militare e Arma dei Carabinieri) ed è deputata a controllare e condurre le operazioni navali nelle acque territoriali e internazionali. La sua missione, inizialmente espletata all'interno di dispositivi NATO e successivamente anche dell'Unione Europea, si realizza oggi attraverso il mantenimento di una continua e adeguata presenza militare nell'area mediterranea volta a garantire la difesa marittima del territorio italiano e la protezione degli interessi nazionali al di là delle acque territoriali. A queste attività si sommano, soprattutto negli ultimi anni, le attività inerenti il concorso alle operazioni di ricerca e soccorso in mare (pubblicazioni SMM151, 2001; SMM6, 2013) che ha dato luogo, in ragione dei flussi migratori, in tempi recenti, ad una intensa attività operativa navale che coinvolge corposamente la Guardia Costiera e le unità navali a supporto della stessa.
Obiettivo del presente studio è stato quindi quello di esplorare, per la prima volta nell’ambito degli operatori subacquei della Marina Militare Italiana (GOS e Nuclei Subacquei della Guardia Costiera – CP), i tassi di PTSD e di sintomatologia post-traumatica da stress correlati all’attività di soccorso della vita umana e al recupero di corpi in mare. Obiettivo inoltre di questa tesi è di riportare i primi dati sulla sintomatologia di spettro autistico sottosoglia nello stesso campione al fine di esplorarne i possibili correlati con la sintomatologia post-traumatica da stress oltre che l’impatto sul funzionamento socio-lavorativo dei soggetti arruolati, tenendo anche in considerazione potenziali fattori di rischio associati sia a variabili demografiche, che riguardanti l’attività di servizio.
Il campione reclutato nel presente studio comprende 85 soggetti, 40 dei quali hanno fornito valutazioni complete. I soggetti reclutati sono stati indagati mediante il TALS-SR (Dell’Osso et al., 2009b) per la diagnosi sintomatologica di PTSD in accordo con precedenti studi svolti dai ricercatori della Clinica Psichiatrica di Pisa sui sopravvissuti al terremoto di L’Aquila del 2009 e a disastro ferroviario di Viareggio (Lucca) del 2009. I soggetti hanno inoltre compilato la IES-R per la sintomatologia di PTSD dell’ultima settimana. Sono stati inoltre indagati i sintomi di spettro autistico sottosoglia dell’adulto attraverso l’AdAS Spectrum – SR (Dell’Osso et al., 2015b); i sintomi dei Disrtubi dello Spettro Autistico (mediante RAADS); i sintomi di Rumintatività (mediante RRS); e infine, il funzionamento socio-lavorativo (mediante Work and Social Adjustment Scale, WSAS).
I dati completi sono stati forniti da circa il 50% dei soggetti interessati, per un totale di 40 individui, che si sono resi disponibili, dalle rispettive sedi di impiego in Italia e all’estero, alla compilazione dei questionari mediante collegamento all’apposito link inviato per posta elettronica. Tutti i soggetti reclutati erano di sesso maschile e di età media di circa 37 anni, oltre i tre quarti di questi erano coniugati e il 70% aveva figli. In media, i soggetti reclutati riportavano 17.4 anni di servizio e oltre il 90% svolgeva attività di SAR al momento della valutazione. Sul totale dei 40 soggetti reclutati ben 38 erano stati impiegati nel recupero salme, l’80% circa dei quali aveva effettuato almeno un recupero nell’arco degli ultimi tre anni. Oltre la metà del campione aveva partecipato alle attività di recupero in occasione sia del naufragio della Costa Concordia del 2012, sia a quelle successive al crollo della Torre di Genova del 2013.
Un 8% dei soggetti soddisfaceva i criteri per PTSD sintomatologico secondo i criteri del DSM-5 e un ulteriore 23.7% sono emersi proprio nei soggetti che avevano riportato le diagnosi suddette, e sottolineando quindi la presenza in atto della sintomatologia lamentata (Figura 2). Osservando i punteggi medi ai domini TALS-SR e IES-R, questi sono risultati confrontabili con i dati di letteratura riferiti a soggetti sani di controllo della popolazione generale (Dell’Osso et al., 2008) andando però a suddividere il campione in relazione ai potenziali fattori di rischio per lo sviluppo di patologia post-traumatica da stress (età, stato civile, livello di istruzione, assenza/presenza di figli, recupero di salme negli ultimi tre anni), differenze statisticamente significative sono emerse solo confrontando coloro che avevano svolto l’attività di recupero salme negli ultimi tre anni rispetto a quelli che non lo avevano fatto. In particolare, i primi riportavano un numero significativamente maggiore di eventi di perdita nell’arco della vita, oltre che di eventi potenzialmente traumatici. Questo anche per i punteggi totali alla scala WSAS.
Analizzando i punteggi medi dello spettro autistico sottosoglia valutati mediante AdAS Spectrum – SR, sono emersi punteggi medi di grado basso in quasi tutti i domini rispetto ai dati disponbili in realazione allo studio di valutazione della stessa scala (Dell’Osso et al., sottomesso per la pubblicazione), ma, anche in questo caso, interessanti differenze statisticamente significative sono emerse tra coloro che avevano recuperato corpi negli ultimi tre anni e coloro che non lo avevano fatto. I punteggi dei domini e del totale della RAADS-14 (che misura la sintomatologia correlata all’ASD definito secondo i criteri del DSM-5) e alla RRS (che invece valuta la ruminatività), non mostravano differenze significative tra i due gruppi. Una forte correlazione è emersa tra numerosi domini TALS – SR e AdAS Spectrum – SR, maggiore della correlazione tra i domini TALS-SR e RAADS-14. È interessante in particolare osservare come il dominio “infanzia/adolescenza” dell’AdAS Spectrum - SR correlasse con eventi di perdita e reazioni ad essi e come il dominio “deficit della comunicazione verbale”, peraltro maggiormente presente nel sottogruppo più sintomatico che aveva recuperato corpi negli ultimi 3 anni, con i domini sintomatologici del TALS-SR, in particolare rievocazione, evitamento e ottundimento, comportamenti disadattativi e aumentato arousal. Inoltre, i punteggi ai domini del TALS-SR correlavano con l’impairment funzionale, come dimostrato dalla correlazione con i domini WSAS.
Nell’analizzare i soggetti proposti si deve tener conto di alcune limitazioni tra cui il limitato numero di soggetti, l’impossibilità di stabilire possibili disturbi mentali in comorbidità che possono avere un ruolo nello sviluppo e nelle manifestazioni del PTSD, l’aver utilizzato scale di valutazione in self-report.
Alla luce delle considerazioni suddette tuttavia, i risultati della presente tesi forniscono un primo importante punto di osservazione sul possibile impatto emotivo di tipo post-traumatico da stress negli operatori impiegati in attività di SAR e recupero corpi. I dati infatti sembrano avvalorare l’attenzione che la Marina Militare Italiana sta attribuendo, nell’ultimo periodo, all’impatto di una richiesta sempre crescente di interventi da parte di questi specialisti, sia in relazione agli importanti flussi migratori a cui sono soggette le nostre coste, sia in seguito a disastri civili. Sintomi di spettro autistico sottosoglia sembrano inoltre costituire un importante fattore correlato allo sviluppo di tale patologia, sebbene il ruolo connesso con altri fattori di rischio clinici e demografici necessiti ulteriori indagini.