• acidi biliari
• bile acids
• bile acids diarrhea
• diarrea da acidi biliari
• dieta ipolipidica
• low-fat diet

La diarrea da acidi biliari (BAD) è una tipologia di diarrea cronica che si manifesta a causa del malassorbimento degli acidi biliari (BAM) che hanno un ruolo fondamentale nella digestione dei lipidi e nell’assorbimento delle vitamine liposolubili.
In condizioni fisiologiche la circolazione enteroepatica consente di riassorbire circa il 95% degli acidi biliari (BA) che raggiungono l’ileo e soltanto il 5% raggiunge il colon e viene eliminato nelle feci. Tuttavia, in condizioni patologiche in cui vengono compromessi i meccanismi di riassorbimento a livello ileale e/o epatico, gli acidi biliari che raggiungono il colon in eccesso determinano diarrea.
La BAD viene classificata in relazione al BAM che l’ha generata in diverse tipologie:
• BAD di tipo I da disfunzione e riassorbimento inadeguato a livello ileale, (morbo di Crohn, enterite da radiazioni, resezione ileale, etc.). Nel caso della resezione ileale, questa deve coinvolgere longitudinalmente meno di 100 cm di ileo, poiché quando l’estensione è maggiore, si ha steatorrea;
• BAD di tipo II, primaria o idiopatica, caratterizzata da un aumento di acidi biliari fecali, e da diarrea acquosa, in assenza di manifesta malattia gastrointestinale. Circa il 25-30% dei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile variante diarroica (IBS-D) e da diarrea funzionale risulta appartenente a questa categoria;
• BAD di tipo III caratterizzata dalla presenza di altri disturbi gastrointestinali che alterano l’assorbimento e/o la digestione, quali una sovraccrescita batterica nell’intestino tenue, celiachia, pancreatite cronica, colecistectomia, etc.
• BAD di tipo IV da eccessiva sintesi di acidi biliari senza una chiara alterazione del loro riassorbimento; ad esempio, nei pazienti con ipertrigliceridemia o in quelli che assumono la metformina, farmaco usato nei pazienti diabetici e associato ad un’aumentata produzione di acidi biliari.
Ad oggi, sono presenti tre test diagnostici per BAD/BAM:
• la scintigrafia con acido omotaurocolico marcato con 75Selenio (75SeHCAT), che consente di verificare nel tempo il riassorbimento dei BA a livello dell’ileo terminale;
• Il dosaggio di biomarcatori sierici della sintesi epatica dei BA, quali il fattore di crescita dei fibroblasti 19 (FGF19) e il C4;
• Il dosaggio delle concentrazioni dei BA da un campione di feci raccolto dal paziente dopo avere seguito una dieta iperlipidica per quattro giorni.
Il 75SeHCAT è il gold standard diagnostico per la BAM nonostante il suo costo elevato poiché risulta avere una maggiore specificità e sensibilità rispetto ai test sierici che possono essere influenzati dal ritmo circadiano seguito dai BA, che rispetto ai test fecali la cui raccolta del campione risulta poco pratica per il paziente.
L’intervento terapeutico di prima linea in presenza di BAM/BAD risulta essere quello farmacologico tramite l’utilizzo di colestiramina, colestipolo, e colesevelam, sequestranti degli acidi biliari che possono però interferire con l’assorbimento di altri farmaci e delle vitamine liposolubili determinandone carenze nutrizionali.
I sintomi gastrointestinali in presenza di BAD possono essere particolarmente debilitanti per il paziente riducendone in modo tangibile la qualità della vita, al pari di altre patologie croniche organiche come il diabete mellito e l’insufficienza renale cronica
Il paziente con diarrea cronica spesso attribuisce l’insorgenza dei propri disturbi alla dieta e per questo motivo si rivolge ad un professionista della nutrizione.
Negli alimenti, infatti, sono presenti diverse sostanze nutritive che possono stimolare una maggiore secrezione di acidi biliari e/o aggravare la sintomatologia diarroica.
In particolare, ad aggravare la BAD sono i cibi ricchi in grassi in quanto sono gli unici macronutrienti che necessitano degli acidi biliari per poter essere digeriti e assorbiti e stimolano la colecisti a contrarsi e a riversare nel lume intestinale gli acidi biliari.
Gli studi presenti in letteratura a riguardo della terapia dietetica di BAM/BAD non sono numerosi, tuttavia, le maggiori evidenze riguardano una dieta a basso contenuto di grassi.
I lipidi in un soggetto sano dovrebbero essere la fonte del 20-35% del fabbisogno energetico giornaliero ma in presenza di BAD è stata dimostrata efficace nel miglioramento della sintomatologia gastrointestinale e della qualità di vita una dieta con un apporto giornaliero non superiore al 20%
Nello specifico, è stato svolto uno studio da Watson e collaboratori su pazienti con IBS-D che al 75SeHCAT avevano mostrato ritenzione tra il 15 e il 20%.
Questi pazienti sono stati trattati con una dieta ipolipidica e colesevelam per 6 settimane ed è stato monitorato l’apporto di grassi alimentari sia prima che dopo la dietoterapia grazie all’utilizzo di un diario alimentare dei sette giorni (7DD) e i sintomi GI grazie ad un questionario esposto verbalmente dal medico sia alla prima visita che al follow-up. È stato evidenziato un miglioramento della sintomatologia gastrointestinale e in particolare una significativa riduzione della valutazione mediana (p≥0,01) è stata evidenziata per urgenza nell’evacuazione, gonfiore addominale mancanza di controllo e frequenza defecatoria, una riduzione della valutazione mediana (p>0,05) per flatulenza, dolore addominale, feci untuose/pallide e gorgoglio addominale, anche se l’aderenza alla dieta non è stata eccellente.
In letteratura, è presente anche un altro lavoro condotto in pazienti che mostravano BAD di tipo III. In questo caso il numero di pazienti inclusi nello studio è stato di 114 di cui il 28% con ritenzione del 15-20%; il 20% con ritenzione del 10-15%; il 18% con ritenzione del 10% e il 35% con ritenzione dello 0-5%.
Questo lavoro, oltre al diario alimentare dei sette giorni e ad un questionario dei sintomi gastrointestinali, ha monitorato la consistenza delle feci e la qualità di vita dei pazienti sia prima che dopo l’intervento nutrizionale. Inoltre, a differenza dello studio precedente, alcuni pazienti sono stati trattati con la sola dieta, senza intervento farmacologico e ciò che è emerso al follow-up avvenuto dopo 4 e 12 settimane dall’inizio della dietoterapia, è stato un significativo miglioramento in tutti i pazienti dei sintomi GI della consistenza delle feci e della qualità di vita.
Un aspetto interessante sulla dieta ipolipidica in presenza di BAD di tipo III è stato osservato in un lavoro svolto da Tuan-Pin e collaboratori su pazienti che avevano subito intervento di colecistectomia laparoscopica. In questi pazienti è stato osservato come la dieta ipolipidica seguita già prima dell’intervento, non solo aumenta l’aderenza alla dietoterapia dopo la colecistectomia laparoscopica ma riduce anche la possibilità di sviluppare BAM/BAD in seguito all’intervento.
Ad oggi, non sono presenti in letteratura studi sulla dieta ipolipidica in presenza di BAD di tipo I, tuttavia, in pazienti con morbo di Crohn ileale è emerso che una dieta iperlipidica può essere associata all’aggravarsi della condizione clinica, pertanto, l’intervento dietoterapico volto alla prescrizione di una dieta a basso apporto di grassi potrebbe rivelarsi utile anche in questa tipologia di pazienti.
In base ai lavori presenti in letteratura scientifica, quindi, l’intervento nutrizionale basato su un ridotto apporto di grassi in presenza di BAD può costituire un trattamento terapeutico esclusivo o da associare ai farmaci per migliorare i sintomi gastrointestinali, e la qualità di vita. Sono comunque necessari ulteriori studi volti a determinare l’aderenza alla terapia e la sua efficacia a lungo termine.