• noduli tiroidei a citologia indeterminata
• sorveglianza attiva

Scopo dello studio: l’obiettivo dello studio è valutare la reale gestione clinica dei noduli tiroidei a citologia indeterminata, a basso e ad alto rischio di malignità (TIR3A e TIR3B), dopo la pubblicazione delle ultime linee guida di consenso italiane ed internazionali del 2015, identificando i criteri clinici ed ecografici utilizzati per indirizzare il paziente alla sorveglianza attiva o all’intervento chirurgico dopo la diagnosi citologica. Sono stati, inoltre, valutati i dati relativi all'outcome dei pazienti stessi.
Pazienti e metodi: sono stati analizzati retrospettivamente i dati clinici, ecografici ed anatomopatologici di tutti i pazienti che nell'anno solare 2016, a seguito dell'esecuzione di un agoaspirato tiroideo presso l’Unità di Endocrinologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, hanno ricevuto diagnosi citologica di nodulo tiroideo a citologia indeterminata (TIR3A e TIRB). Sono stati esclusi i pazienti di cui non erano disponibili i dati relativi all’approccio terapeutico dopo l’esecuzione dell’agoaspirato. I pazienti selezionati sono stati divisi in due gruppi in base alla citologia del nodulo (TIR3A e TIR3B). Per valutare i fattori determinanti la gestione clinica iniziale, i pazienti di entrambi i gruppi sono stati ulteriormente suddivisi in base all’approccio terapeutico scelto al momento del risultato citologico (sorveglianza attiva (SA) vs intervento chirurgico (IC)). Successivamente, sono stati analizzati i risultati istologici e i dati relativi alla risposta al trattamento chirurgico sia dei pazienti indirizzati immediatamente all’intervento chirurgico (IC) sia dei pazienti che hanno eseguito l’intervento dopo almeno un periodo di sorveglianza attiva (IR).
Risultati: sono stati inclusi nello studio 611 pazienti con un nodulo TIR3A e 134 con un nodulo TIR3B.
Nel gruppo TIR3A, 222/611 (36,3%) pazienti sono stati indirizzati immediatamente all’intervento chirurgico (IC) mentre 389/611 (63,7%) alla sorveglianza attiva (SA); di questi ultimi, 116/389 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico dopo un periodo di follow up (IR).
Dall’analisi statistica effettuata, l'età del paziente (p=0,048), le dimensioni (p<0,001) e l'isoecogenicità del nodulo (p=0,027), e il valore di TSH (p=0,028) sono stati gli unici fattori risultati statisticamente differenti nei due gruppi; tuttavia, all’analisi univariata solo le dimensioni, l’isoecogenicità del nodulo e l’eventuale presenza di un secondo nodulo a citologia maligna si associavano significativamente alla scelta dell'approccio terapeutico iniziale. Dall’analisi multivariata, infine, è emerso come il fattore determinante la scelta terapeutica fosse la dimensione del nodulo a citologia indeterminata.
Tutti i pazienti del gruppo IC e 30/116 del gruppo IR sono stati sottoposti ad intervento chirurgico senza prima ripetere l'agoaspirato.
Il tasso di malignità tra il gruppo IC e il gruppo IR non presentava variazioni statisticamente significative (33,8% vs 34,5%) (p=0,46). Inoltre, in entrambi i gruppi le varianti istologiche maggiormente frequenti erano la variante follicolare del carcinoma papillare (FVPTC) e il carcinoma follicolare minimamente invasivo (FTC MI).
La percentuale di pazienti sottoposti a terapia radiometabolica con I-131 era simile tra i gruppi IC e IR (p=0,24) e l'analisi dei dati relativi alla guarigione post-trattamento non ha evidenziato differenze significative (p=0,42).
Nel gruppo TIR3B 111/134 (82,8%) pazienti sono stati inizialmente indirizzati all’intervento chirurgico (IC), mentre 23/134 (17,2%) alla sorveglianza attiva (SA); di quest'ultimi, 8/23 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico dopo un periodo di sorveglianza attiva (IR).
Per quanto riguarda i criteri determinanti l’approccio terapeutico iniziale, l’assenza di alone, unicamente presente nel gruppo IC, si è rilevata l'unica caratteristica significativamente diversa tra i gruppi IC e SA.
Tutti i pazienti del gruppo IC e 3/8 del gruppo IR sono stati sottoposti ad intervento chirurgico senza prima ripetere l'agoaspirato.

La percentuale di malignità è risultata più elevata nel gruppo IR rispetto al gruppo IC (63,6% vs 49,5 %), seppur la differenza non sia statisticamente significativa (p=0,29). Anche in questo caso, le varianti istologiche FVPTC e FTC MI si sono dimostrate le più frequenti sia nel gruppo IC sia nel gruppo IR.
Anche in questo caso, non sono state riscontrate differenze significative (p=0,19) nelle percentuali di pazienti sottoposti a terapia radiometabolica con I-131 e nel tasso di guarigione post-trattamento (p=0,75) tra i gruppi IC e IR.
Conclusioni: questo studio dimostra che nell’anno solare 2016 alcune raccomandazioni di gestione dei noduli tiroidei TIR3A e TIR3B sono state disattese: nello specifico, solo una minor parte dei pazienti, soprattutto del gruppo TIR3A, ha ripetuto l’agoaspirato prima dell'intervento chirurgico e la scelta dell’approccio terapeutico si è basata unicamente sulla dimensione del nodulo. Inoltre, lo studio ha dimostrato come la ripetizione dell’agoaspirato e la rivalutazione del paziente ad almeno 6-8 mesi di distanza permetta d’identificare meglio i casi che necessitano realmente d’intervento chirurgico, e come posticipare l’intervento non rappresenti un fattore prognostico negativo. Infine, ha confermato che i carcinomi presenti nei noduli a citologia indeterminata sono nella maggior parte neoplasie a basso rischio (metastatico e di recidiva).