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• sintomi gastrointestinali

Background
Nel dicembre 2019 una nuova malattia causata dal nuovo Coronavirus da sindrome respiratoria acuta grave 2 (SARS-CoV-2) ha messo a dura prova i sistemi sanitari di tutto il mondo. Il virus ha iniziato a diffondersi dalla città di Wuhan, nella provincia cinese di Hubei, e ha rapidamente raggiunto una scala pandemica. L’infezione porta allo sviluppo di una malattia sistemica (COVID-19) che si manifesta con quadri clinici variabili, da una polmonite lieve-moderata, fino ad arrivare ad insufficienza respiratoria e coinvolgimento multiorgano. I sintomi tipici della fase iniziale includono febbre e tosse, con possibile progressione alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Le manifestazioni gastrointestinali (come diarrea, nausea e vomito, dolore addominale) sono riportate in un numero considerevole di individui affetti e possono essere dovute al tropismo di SARS-CoV-2 per il recettore dell’enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE-2). Al momento, ci sono opinioni contrastanti sulla correlazione tra lo sviluppo di sintomatologia gastrointestinale durante l’infezione e il decorso clinico dei pazienti. Inoltre, le conseguenze a lungo termine del COVID-19 comprendono disturbi respiratori e altre manifestazioni disabilitanti, come disturbi psicologici, tuttavia, non c’è ancora una conoscenza approfondita di quelle che possono essere le sequele gastrointestinali dell’infezione, pur essendo plausibile che delle complicanze possano svilupparsi, considerato il documentato squilibrio dell'omeostasi intestinale che si verifica durante la malattia e che può perpetuarsi nel periodo post infettivo.
Scopo
Abbiamo visto come SARS-CoV-2 può portare allo sviluppo di un quadro clinico variabile. In questo studio ci concentreremo, nello specifico, sulla sintomatologia gastrointestinale e sulle alterazioni epatiche riscontrate durante l’infezione e nel periodo post infettivo, descrivendo la frequenza e la gravità di tali sintomi valutandone l’impatto che questi possono avere sul decorso della patologia e sulla prognosi. Inoltre, effettueremo un confronto con i dati relativi a studi internazionali svolti nelle aree geografiche maggiormente colpite dalla pandemia, con lo scopo di valutare eventuali differenze o similitudini, analizzandone i risultati e discutendone le possibili spiegazioni. Infine, valuteremo la persistenza della sintomatologia gastrointestinale, ad una media di tre mesi dalla data di dimissione, con lo scopo di verificare l’eventuale presenza di complicanze post infettive. Ci concentreremo esclusivamente sulla sintomatologia gastrointestinale e valuteremo l’incidenza di tale sintomatologia in un pool di pazienti che ha aderito al follow-up. L’eventuale persistenza di tali disturbi potrebbe guidare il management del paziente nella fase post infettiva, con specifici percorsi di follow-up e trattamento.
Pazienti e metodi
In questo studio vengono considerati pazienti di tutte le età e di entrambi i sessi, che abbiano diagnosi dimostrata di infezione da SARS-CoV-2 mediante un test positivo alla reazione a catena della polimerasi inversa (RT-PCR). Per quanto riguarda la prima parte, è stato effettuato uno studio retrospettivo caso controllo utilizzando il database contenente le informazioni dei pazienti ricoverati all’AOUP di Cisanello durante la prima ondata della pandemia da SARS-CoV-2, nel periodo compreso tra marzo e maggio 2020. Nel database sono riportati i pazienti in ordine alfabetico dei quali sono stati raccolti i seguenti dati: sesso, età, comorbidità, frequenza cardiaca e respiratoria, saturazione, sintomatologia, dati di laboratorio (con particolare riferimento a quelli epatici), terapia farmacologica effettuata, l’utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva (NIV) e dell’accesso o meno all’unità di terapia intensiva (UTI). Sono inoltre riportati gli outcome dei pazienti, quindi la dimissione o il decesso del paziente. Abbiamo così potuto analizzare l’impatto dei vari fattori sul decorso clinico e sugli outcome.
La seconda parte dello studio è stata strutturata proponendo un follow-up a 3 mesi ai pazienti ricoverati per COVID-19 presso l’ospedale di Cisanello, tra marzo e settembre 2020. La popolazione studiata (130 pazienti) è quindi composta da coloro che hanno aderito al percorso di follow-up. Durante la visita di controllo è stato proposto ai pazienti un questionario da compilare, relativo ad una serie di sintomi gastrointestinali (diarrea, stipsi, meteorismo, dolore addominale, pirosi gastrica, epigastralgia), dove per ogni sintomo il paziente doveva indicare una casella tra le quattro possibili alternative: sintomi mai presenti, sintomi precedentemente presenti ma scomparsi, sintomi ancora presenti, sintomi già presenti prima dell’infezione e ancora presenti. Attraverso questi risultati è stato possibile analizzare il coinvolgimento del tratto gastrointestinale nel periodo post infettivo, valutando anche l’incidenza di tale sintomatologia, le possibili implicazioni e le possibili complicanze.
Risultati
Nell’AOUP di Cisanello, la sintomatologia GI è risultata piuttosto frequente nei pazienti ospedalizzati e rappresenta una delle principali manifestazioni dell’infezione. Il sesso femminile è più coinvolto del sesso maschile (37% F-17% M). I pazienti con sintomi GI sono stati sottoposti più raramente a UTI e a NIV, rispetto ai pazienti senza sintomi GI, così come hanno avuto outcome miglior. I pazienti con sintomi GI, inoltre, hanno sviluppato più raramente ARDS rispetto a pazienti senza sintomi GI.
Su un totale di 266 pazienti, sono stati effettuati 244 esami di controllo delle transaminasi (aspartato aminotransferasi AST, alanina aminotransferasi ALT) e 248 esami della bilirubina. Nell’AOUP di Cisanello abbiamo riscontrato dei valori di bilirubina aumentati nel 13,7% dei casi. Per le AST, i valori di Cisanello vedono un aumento nel 31% dei casi, per ALT c’è un aumento nel 22% dei casi. Nell’AOUP di Cisanello i pazienti che hanno avuto un aumento delle transaminasi sono stati sottoposti più spesso ad UTI e a NIV, rispetto ai pazienti con valori normali. I pazienti con aumento delle transaminasi hanno avuto outcome peggiori rispetto a quelli con valori normali: si sono verificati, in termini percentuali, il doppio dei decessi. Inoltre, i pazienti con aumento delle transaminasi all’ammissione hanno sviluppato ARDS più spesso dei pazienti con valori normali. Per quanto riguarda la bilirubina, dal nostro studio non sono emerse differenze statisticamente significative negli outcome tra pazienti che hanno avuto un aumento dei valori e quelli con valori nella norma, tuttavia l’aumento della bilirubina si associa più spesso allo sviluppo di ARDS. Anche i tempi di degenza sono leggermente maggiori per i pazienti che hanno avuto un aumento della bilirubina rispetto ai pazienti con valori normali (19,5 giorni nei pazienti con aumento bilirubina, 16 giorni nei pazienti con valori normali). Non sono emerse differenze significative tra lo studio effettuato presso l’AOUP di Cisanello e gli studi internazionali riguardo al decorso clinico e agli outcome dei pazienti con alterazioni epatiche e quelli con valori normali. In entrambi i casi si associano a decorso clinico più severo.
Attraverso il follow-up, abbiamo riscontrato che la persistenza e lo sviluppo della sintomatologia GI sono comuni nei pazienti precedentemente affetti da SARS-CoV-2. Il sesso femminile presenta sintomi GI più frequentemente degli uomini. Dal nostro studio è emerso che a tre mesi dalla dimissione ospedaliera il 20% dei pazienti aveva sintomi GI: il più frequente è la diarrea (11%) quasi sempre associato a dolore addominale, tutti gli altri si presentano in accompagnamento (stipsi, pirosi gastrica, epigastralgia e meteorismo).
Conclusioni
Dal nostro studio è emerso che il sesso femminile rappresenta uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di sintomi GI, sia durante l’infezione da SARS-CoV-2, che nel post infettivo. La diarrea è il sintomo più frequente in entrambi i casi. Inoltre, sembra esserci una correlazione tra la stessa diarrea e un decorso clinico più lieve rispetto a chi non sviluppa tale sintomatologia, testimoniato dal minor accesso ad UTI. La stessa indicazione è stata osservata considerando gli outcome: i pazienti con sintomi GI (diarrea) hanno una percentuale minore di decessi. Al contrario, l’aumento del valore delle transaminasi è correlato con un decorso clinico più severo, quindi con un maggior accesso a UTI e a NIV, oltre che ad una maggiore percentuale di decessi rispetto ai pazienti con valori normali. In particolare, AST si è dimostrato un potenziale indicatore prognostico, essendo aumentato nei pazienti con decorso clinico grave e nei deceduti. Dal follow-up a tre mesi è emerso che la diarrea, associata ad altri sintomi GI di accompagnamento, è il disturbo più frequente. Queste manifestazioni possono essere indicative di uno stato di IBS post infettiva, che risulta essere una potenziale complicanza gastrointestinale nei pazienti precedentemente affetti da COVID-19.