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Dopo un’introduzione all’argomento, il primo capitolo si struttura presentando, in primis, un tentativo di definizione del fenomeno della tossicodipendenza. L’approccio delle varie discipline riflette, infatti, una differente visione sia del tossicodipendente singolarmente considerato che della dipendenza da sostanze come vero e proprio problema sociale. Il “soggetto deviante”, non conforme ai parametri condivisi dal contesto socio-culturale di appartenenza, viene emarginato senza considerare che potrebbe presentare patologie fisiche e psicologiche (oltre che disadattamento sociale). Le politiche criminali meramente repressive hanno incrementato il mercato illegale di traffico e circolazione di stupefacenti ma altre, invece, hanno abbracciato una logica antiproibizionista ed ottenuto risultati quali la riduzione di morti per overdose e della criminalità correlata al consumo e vendita di sostanze. Diverse teorie interpretative hanno poi tentato di spiegare l’origine della dipendenza per poter individuare una soluzione effettiva. I modelli proposti seguitano con uno studio della relazione tra tossicodipendenza e criminalità: i vari stadi di intossicazione e di inserimento nel tessuto delle organizzazioni sottostanti determinano, infatti, l’entità, la probabilità e le differenze dei vari comportamenti contra legem.
Le statistiche presentano dati in crescita; la poliassunzione, le nuove droghe sintetiche in circolazione nel mercato globalizzato ed i costi sociali droga-correlati (relativi al mantenimento dei detenuti, alla pubblica sicurezza ed ai procedimenti giudiziari) forniti da vari organismi creano allarme sociale e richiedono interventi di riforma. Le convenzioni internazionali – nonché la legislazione interna ai singoli Stati – dovrebbero essere aggiornate, ovvero adattate e reinterpretate: le strategie di riduzione della domanda e dell’offerta di droga non sono più sufficienti ed i progressi in campo medico e terapeutico hanno portato ad innovazioni non ancora istituzionalmente considerate. Per quanto concerne l’esecuzione della pena vige un regime particolare per i soggetti “tossicodipendenti”, come delineato dal DPR 9 Ottobre 1990 n. 309. È da evidenziare, però, come non esista una definizione di tossicodipendenza generale e sganciata dagli elenchi Ministeriali; la necessità di individuare una nozione giuridica omnicomprensiva ridurrebbe quella di continuo aggiornamento delle relative tabelle e, magari, permetterebbe ad una platea più ampia di usufruire del percorso offerto. L’evoluzione del sistema sanzionatorio passa dunque dal RD 355/1922 in attuazione della Convenzione Internazionale dell'Aja del 1912 al RD 1398/1930, dalla Convenzione di Ginevra del 1931 al TU delle Leggi Sanitarie (RD 27 luglio 1934 n. 1265). In questo quadro normativo il fenomeno della tossicodipendenza è quasi equiparato ad una malattia ed il tossicomane è un soggetto a cui applicare le procedure di ricovero coatto modellate sulla Legge manicomiale del 1904. La successiva L 1041/1954 è poi inadatta agli sviluppi della nuova realtà sociale e solo con l’art. 84 della L 685/1975 si riconosce, per la prima volta, la tutela del diritto alla salute per soggetti tossicodipendenti in esecuzione della pena. Il TU attualmente in vigore è quello del 1990, come modificato dal referendum del 1993. Il sovraffollamento carcerario e le necessità di trattamento individualizzato hanno portato all’esigenza di ridurre la popolazione detenuta. La Corte Costituzionale è intervenuta con sentenza n. 32/2014, dichiarando l’illegittimità della Legge 49/2006 – improntata ad una logica dichiaratamente repressiva – ma il numero di presenze in carcere non sembra essere drasticamente diminuito. E' essenziale capire, infatti, come un soggetto con problemi di tossicodipendenza possa accedere all’Istituto detentivo e quale sia il trattamento applicabile. La tendenza punitiva dell’ordinamento è oggi equilibrata dal riconoscimento del tossicodipendente come persona malata e da recuperare mediante una serie di strumenti di stampo solidaristico. Viene così stabilito per il Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria l’impegno a collaborare con Regioni ed ASL ai fini della miglior tutela della salute di tali soggetti. Questo non comporta il solo richiamo al diritto alle cure mediche, ma anche di poter vivere in maniera dignitosa il tempo trascorso fra le mura del carcere. Sicuramente, infatti, dovrebbe evitare di peggiorare la situazione di salute fisica e psicologica presente al momento dell’ingresso; gli eventi critici (quali atti di violenza auto od etero-imposta), l’incidenza delle malattie, l’area delle dipendenze, lo stato igienico-sanitario, l’organizzazione degli Istituti penitenziari ed il sovraffollamento rendono, però, difficile l’attuazione di questo compito.
Nella seconda parte viene analizzato il profilo effettivo-trattamentale all’interno delle carceri. Dal momento dell’arresto al primo ingresso è necessario adottare, infatti, procedure ad hoc. Le necessità di accertamento delle eventuali patologie, la tempestiva raccolta delle informazioni utili, ovvero l’immediato trattamento dello stato di astinenza richiedono attenzioni specifiche. Il Ser.T., previi opportuni accordi con la ASL di competenza, viene coinvolto il prima possibile e non oltre le 36 ore si attivano gli interventi dello psicologo per la valutazione del rischio di auto od etero-lesionismo. Seguono tutti gli specialisti di cui si renda necessaria la consulenza, con particolare riguardo allo psichiatra. In tale contesto la visita di primo ingresso assume la funzione di “filtro”, atto ad individuare precocemente quali siano gli interventi necessari. In questa fase viene pertanto sperimentata la capacità degli operatori di conciliare il proprio ruolo istituzionale con il tentativo di orientare il soggetto tossicodipendente nella direzione di un programma di recupero socio-riabilitativo. La documentazione medico-legale, richiesta per fruire delle misure di esecuzione esterna, viene formata seguendo metodologie differenti in base alle diverse sedi e questo potrebbe dunque costituire un problema per chi non risulti positivo secondo i test somministrati. La dipendenza da sostanze, infatti, è definita su base clinica diagnostica e non solo anamnestica o auto dichiarata, ma solo il 26% dei soggetti con problemi droga correlati risulta essere stato sottoposto al drug test al momento dell’ingresso in carcere.
Il trattamento penitenziario prevede, poi, la fase della “osservazione della personalità del reo”, mirata alla predisposizione di interventi in base alle peculiarità del caso per affrontarne le dinamiche relazionali e personali. Superata la “crisi di astinenza” grazie anche – ma non sempre – alla disintossicazione fisica, il tossicodipendente dovrebbe dunque essere integrato in attività lavorative e sociali. Questo soggetto presenta problemi diversi che richiedono una serie di accertamenti particolari ed interventi specifici, che non possono essere affrontati e risolti solamente attraverso un’azione di mero sostegno psicologico e/o farmacologico. L’organizzazione funzionale intra-muraria è gestita da un gruppo misto, composto da personale facente capo all’Amministrazione penitenziaria e da personale delle ASL con formazione specifica (équipe penitenziaria di osservazione e trattamento a contatto diretto con il detenuto, da considerare quale presupposto base per qualificare funzionalmente l’azione trattamentale). Il regime previsto ed i programmi individualizzati sono funzionali alla “sperimentazione penitenziaria” delle potenzialità di recupero del detenuto; il tempo trascorso in carcere, dunque, viene finalizzato al cambiamento ovvero come momento di valutazione motivazionale del soggetto. Per quanto concerne l’erogazione dei trattamenti si evidenzia una diversità sostanziale: quelli farmacologici sono legati alla sede ambulatoriale (Ser.T. a cui accede solo una minima parte dei detenuti con problemi droga-correlati), mentre per le comunità terapeutiche, ovvero il carcere, si nota una maggior componente meramente psico/socio-riabilitativa.
La difficile integrazione dei servizi coinvolti per le diverse modalità di approccio al “problema tossicodipendenza”, la discrepanza tra approccio custodiale ed approccio terapeutico, il sovraffollamento e la promiscuità carceraria rendono difficile la strutturazione di un intervento nelle sezioni ordinarie e lo riducono ad un mero trattamento di tipo sanitario; la problematicità di istituire un rapporto medico/paziente attraverso un contatto adeguato, la difficoltà di comunicazione tra tutti gli operatori che intervengono (come i servizi di volontariato e le comunità terapeutiche) porta ad una frammentazione degli interventi stessi; la diversificazione delle posizioni giuridiche (come la custodia cautelare, la pena definitiva, la pena breve o quella lunga) rende inoltre difficoltoso quantificare i tempi di permanenza per la strutturazione di progetti di recupero infra-murari. Lo svolgimento dei programmi previsti presupporrebbe un’adatta edilizia penitenziaria e lo stanziamento di fondi per l’apertura di nuove strutture ovvero la ristrutturazione delle esistenti ma la situazione di crisi della finanza pubblica ha consentito di attuare soltanto parzialmente le previsioni legislative. Tali carenze spesso impediscono di attivare una completa differenziazione e separazione tra le varie tipologie di detenuti. Le direzioni di numerosi istituti sono state costrette, infatti, ad occuparsi prevalentemente degli aspetti custodiali e della sicurezza ed hanno sovente instaurato un regime penitenziario indifferenziato per la totalità della popolazione ristretta. In tale situazione le esigenze di sicurezza vengono privilegiate rispetto a quelle del trattamento.
Il modello “a custodia attenuata” risulta essere maggiormente efficace. Questi circuiti vengono differenziati in positivo grazie alla netta prevalenza delle esigenze di solidarietà e recupero sociale rispetto alle istanze repressive e detentive. Si tratta, infatti, di strutture aperte ed integrate nel territorio, nelle quali vengono ulteriormente attenuate le limitazioni grazie anche alla rete di agenzie pubbliche e private operanti nel settore. Sono costituite da sezioni annesse a grandi Istituti ed hanno gestione particolare ed indipendente, ovvero da Istituti autonomi a bassa capienza. Si basano sul meccanismo del “contratto di trattamento” e su una selezione accurata della popolazione ivi ristretta.
Altra difficoltà interna al circuito “ordinario” risulta essere l’introduzione di sostanze vietate. Secondo uno studio dell’Osservatorio europeo delle droghe e tossicodipendenze lo stato di detenzione non implicherebbe, infatti, necessariamente la cessazione del consumo di stupefacenti (nonostante gli strumenti perquisitori messi a disposizione del personale penitenziario). I controlli effettuati dipendono dal regolamento interno ma si può sottolineare come – anche a livello europeo – i Paesi membri siano stati tenuti ad implementare le misure a riguardo. Questa problematica incrementerebbe il rischio di infezioni e trasmissione di malattie (quali l’HIV), date le modalità utilizzate per l’assunzione degli stupefacenti, e richiederebbe, dunque, un intervento coordinato, ovvero delle linee guida univoche idonee all’eliminazione di questo fenomeno interno alle diverse realtà carcerarie.
Nel capitolo finale vengono poi analizzate le strategie e le prassi attinenti al trattamento dei tossicodipendenti in carcere per la maggior parte dei Paesi Europei. In più Stati si prevede la possibilità di accesso ad un programma di trattamento; molte prigioni offrono forme di disintossicazione farmacologica ma – in generale – viene preferita la forma assistenziale-terapeutica senza medicinali ovvero politiche di intervento improntate alla logica della riduzione del danno. Bisogna inoltre considerare come i servizi di trattamento debbano attualmente rispondere alla maggiore complessità delle esigenze sanitarie della popolazione detenuta; si dovrebbe dare priorità a programmi terapeutici a lungo termine (nonostante l’impossibilità oggettiva data dal panorama delle differenti situazioni giuridiche e dall’incertezza circa le reali intenzioni del reo). Le terapie sostitutive ma anche la fornitura di aghi e siringhe sono interventi sviluppati nell’ambito di una risposta al consumo di oppiacei per via parenterale ed ai relativi problemi, tra cui in particolare la diffusione di malattie infettive e i decessi per overdose. Riconoscere a livello sovranazionale che la la tossicodipendenza sia legata ad un disturbo di salute complesso, multi- fattoriale, cronico ed a tendenza recidivante (ovvero legato a fattori sociali) è necessario per fornire sia un trattamento farmacologico che programmi di cura e riabilitazione atti all’effettivo recupero e reinserimento sociale di questi soggetti tramite strategie uniformi e condivise.
A livello nazionale è stata analizzata la situazione delle carceri nella Regione Toscana grazie alle Relazioni del Garante dei diritti per i detenuti ed alle Relazioni degli organismi che si occupano di elaborare i dati relativi alla sanità in quest’ambito. La qualità dei presidi sanitari interni alle carceri (in termini di attrezzatture e spazi disponibili) e l’attività del personale – a fronte dell’elevato numero di “eventi critici” – sono apparsi inadatti. Spesso, infatti, i detenuti lamentano di non essere presi in carico dai servizi territoriali (Ser.T.) o di non effettuare sufficienti colloqui con gli psichiatri. Il problema viene identificato nella diversità applicativa dei criteri diagnostici utilizzati per definire il soggetto “tossicodipendente”; la suddetta certificazione assume un ruolo primario sia per l’accesso alle cure che per l’accesso alle misure alternative alla detenzione. I diversi parametri adottati rischiano, invece, di diversificare e condizionare il percorso del detenuto in base al luogo di detenzione, andando dunque contro il principio cardine di parità di trattamento.
All’interno della struttura si dovrebbe fornire al soggetto tossicodipendente un’assistenza sanitaria uguale a quella fornita all’esterno delle mura del carcere, cosa non possibile se non accompagnata da un significativo investimento di risorse. L’azione dei servizi di assistenza dovrebbe garantire la continuità delle cure anche – e soprattutto – al momento della scarcerazione (per evitare o ridurre ipotesi di recidiva ed i relativi costi sociali). Sarebbe necessario l’effettivo recepimento degli accordi sottoscritti in Conferenza Unificata e delle normative conseguenti, ma anche la definizione ed aggiornamento dei Livelli Assistenziali Essenziali (LEA) specifici per le persone detenute. Sarebbe auspicabile dunque la creazione di una cartella sanitaria unica ed informatizzata ed una scheda di terapia con la correlativa modulistica specifica. L’appropriata formazione del personale sanitario e di quello legato al sistema della giustizia potrebbe poi portare ad una migliore collaborazione informata e “bidirezionale” tra i settori della Sanità e della Giustizia. Sarebbe necessario anche l’utilizzo di metodologie diagnostiche ed organizzative univoche, ripetibili ed omogenee con programmi improntati alla riduzione del danno. La disomogeneità fra Regioni per quanto concerne lo stanziamento di fondi ed in materia di scelte politiche, infine, crea una diseguaglianza di diritti. Sono stati avviati dei tavoli di lavoro tematici durante gli Stati Generali del 21 Novembre 2016, tra questi il quarto, in particolare, ha visto un gruppo di esperti interessarsi dell’area della vulnerabilità e delle dipendenze. L’istituto penitenziario non riesce, infatti, a curare o rieducare il detenuto ma soltanto a mantenerlo ovvero a “contenerlo” nei limiti delle sue possibilità: le numerose carenze strutturali ed organizzative evidenziano, infatti, una distanza profonda tra obiettivi di politica criminale ed i risultati concretamente conseguibili.