• ecografia
• SGUS
• Sjögren
• UHFUS

La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia sistemica a patogenesi autoimmune che si caratterizza principalmente per l’interessamento delle ghiandole esocrine salivari e lacrimali da parte di un infiltrato cronico linfocitario. I sintomi che si riscontrano più frequentemente sono xerostomia e xeroftalmia (sindrome sicca) che possono essere accompagnati da altri sintomi, ad esempio la secchezza vaginale nelle donne. Spesso questi pazienti soffrono di astenia e poliartralgie e nel 50-60% dei casi la sindrome si presenta anche con interessamento extraghiandolare.
Per la diagnosi di questa malattia si fa riferimento ai criteri classificativi ACR-EULAR 2016 che comprendono: la biopsia delle ghiandole salivari minori e la presenza di anticorpi anti-Ro/SSA (tre punti ciascuno), il flusso salivare non stimolato ed i test di studio del film lacrimale (un punto ciascuno).
Ad oggi, l’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS) è stata proposta a livello internazionale come tecnica sensibile e specifica per la diagnosi di SS, avendo inoltre i vantaggi di essere non invasiva, poco costosa e facilmente ripetibile. Negli ultimi anni, inoltre, l’ecografia ad altissima frequenza (UHFUS) è stata proposta come surrogato dell’istologia di strutture anatomiche superficiali, tra le quali le ghiandole salivari minori.

Scopi Gli obiettivi che questo studio si pone sono due: il primo è quello di valutare l’accuratezza diagnostica delle due tecniche di imaging ghiandolare (i.e. ecografia delle ghiandole salivari maggiori ed ecografia ad altissima frequenza delle ghiandole minori) nella diagnosi di SS nella real-life confrontandole tra loro; il secondo è quello di verificare se la metodica UHFUS abbia una migliore correlazione con l’esame istopatologico delle ghiandole salivari minori rispetto all’ecografia tradizionale, particolarmente in rapporto al profilo sierologico dei pazienti.

Pazienti e metodi I 156 pazienti reclutati per questo studio sono stati sottoposti ad ecografia tradizionale e all’ecografia ad altissima frequenza mediante l’utilizzo del dispositivo VEVO MD (VisualSonics, Toronto, Canada), a biopsia delle ghiandole salivari minori, ad esami sierologici per la ricerca degli anticorpi anti-Ro/SSA e ai test oculari e di valutazione del flusso salivare. La SGUS è stata valutata con il sistema di scoring elaborato dall’OMERACT e si considera positiva qualora venga assegnato uno score≥2 ad almeno una ghiandola, per l’UHFUS si è fatto ricorso ad un analogo sistema di scoring in quattro gradi elaborato in analogia all’OMERACT.

Risultati La diagnosi di SS è stata confermata in 79 pazienti su 156 che hanno soddisfatto i criteri ACR-EULAR 2016.
Dai dati ottenuti dallo studio, è emerso che la SGUS ha una specificità elevata (96,1%) e una sensibilità più bassa (50,6%), un valore predittivo positivo (VPP) pari a 93% e un valore predittivo negativo (VPN) di 65,5%, mentre la UHFUS ha una sensibilità più alta (68,4%) e una specificità minore (66,2%), un VPP pari a 67,5% e un VPN di 67,1%.
La SGUS si conferma come una metodica caratterizzata da un rischio maggiore di falsi negativi, mentre UHFUS ha un rischio minore di falsi negativi, ma maggiore di falsi positivi.
Rispettando quanto descritto dalla letteratura internazionale, dal nostro studio emerge che:
• in soggetti che risultino essere positivi per gli anticorpi anti-Ro/SSA e per la SGUS (31 su 156 casi), la diagnosi di SS è confermata ed i criteri ACR-EULAR 2016 sono soddisfatti;
• in soggetti anti-Ro/SSA negativi e con SGUS negativa, la mancata diagnosi è confermata anche dal mancato rispetto dei criteri ACR-EULAR 2016;
• inoltre, dal nostro studio si evince che in soggetti anti-Ro/SSA negativi e con SGUS positiva (12 casi), quest’ultima permette la corretta classificazione del 75% dei pazienti, cioè 9 pazienti su 12, nonostante gli anticorpi siano negativi. In questi pazienti, la SGUS si dimostra superiore al profilo anticorpale nel suggerire la diagnosi di SS;
• viceversa, nei pazienti anti-Ro/SSA positivi e SGUS negativi l’accuratezza diagnostica della SGUS è bassa. In questo sottogruppo infatti la SGUS tradizionale non permette di classificare correttamente come affetti da SS 33 su 36 pazienti.
In questo sottogruppo di pazienti, UHFUS ha dimostrato un’accuratezza diagnostica superiore alla SGUS. Applicando la metodica UHFUS siamo stati in grado di inquadrare correttamente come pazienti affetti da SS 21 soggetti su 33. Inoltre, la UHFUS ha diagnosticato in modo corretto anche 2 su 3 dei pazienti non-SS.
La UHFUS in questi 36 pazienti dimostra avere una maggiore sensibilità rispetto alla SGUS, nonché un VPP elevato, cioè in caso di esito positivo di UHFUS il risultato ha il 95,5% di probabilità di essere corretto, ma il VPN è di 14,3%, quindi, se UHFUS dà esito negativo, sarà comunque necessario ricorrere alla biopsia.
Per quanto riguarda la correlazione delle due metodiche ecografiche con l’esame istologico, sull’intera coorte la correlazione è similare per SGUS e per UHFUS, mentre per i pazienti anti-Ro/SSA positivi e SGUS negativi quella della SGUS si riduce e quella di UHFUS rimane pressoché invariata.
I valori del rho di Spearman (ρs) sui 156 pazienti per la SGUS sono pari a: 0,431 per quanto riguarda il FS, 0,412 per quanto riguarda il numero di foci, 0,437 per quanto riguarda il numero dei centri germinativi.
Quelli per UHFUS sull’intera coorte sono pari a: 0,441 per quanto riguarda il FS, 0,419 per quanto riguarda il numero di foci e 0,392 per quanto riguarda il numero dei centri germinativi.
Nella casistica dei pazienti anti-Ro/SSA positivi e SGUS negativi, il ρs di SGUS è pari a: 0,294 per il FS, 0,305 per il numero di foci e 0,191 per il numero dei centri germinativi, mentre quello di UHFUS è pari a: 0,383 per il FS, 0,373 per il numero di foci e 0,247 per il numero dei centri germinativi.

Conclusioni Da questo studio emerge la maggiore sensibilità di UHFUS rispetto a SGUS, ma, visti il costo e la scarsa disponibilità del macchinario VEVO, questo rimane un esame cui ricorrere quando si ha il maggior rischio che la SGUS dia falsi negativi, cioè nei soggetti anti-Ro/SSA positivi e con ecografia negativa. Inoltre, gli anticorpi anti-Ro/SSA sono trasversali ad altre malattie reumatologiche, infatti, possono essere riscontrati in malattie come il LES, le miositi, la connettivite indifferenziata. Quindi, studi futuri potranno validare il ruolo di UHFUS nella diagnosi differenziale di SS da altre connettiviti o nell’individuare quadri di overlapping.