• cure intermedie
• lean
• ospedale di comunità

I cambiamenti demografici ed epidemiologici (progressivo invecchiamento della popolazione, aumento delle patologie croniche, incremento della multimorbidità e della fragilità) ed economico-sociali (sempre minore disponibilità di risorse sia pubbliche che delle famiglie) rappresentano sfide sempre più impegnative per l’assistenza ospedaliera e territoriale nazionale. La pandemia di SARS-CoV-2 ha messo ulteriormente in risalto le criticità del sistema sanitario e dell’assistenza, in particolare alle fasce più fragili della popolazione, rendendo irrimandabile un ripensamento dell’organizzazione e nell’utilizzo appropriato delle risorse, in un’ottica di resilienza e preparedness.
I bisogni emergenti si configurano sempre più spesso come complessi, coinvolgenti ambiti sia di area sociale che sanitaria. Non è più possibile pensare un sistema a compartimenti stagni ed a gestione gerarchica, ma è necessario passare ad una gestione integrata del paziente da parte di equipe multiprofessionali trasversali, perseguendo la continuità nel passaggio ospedale- territorio – ospedale. Il coordinamento tra i servizi ospedalieri e territoriali è quanto auspicato dal nuovo DM77 nella visione dei nuovi modelli organizzativi territoriali, con la gestione condivisa di problematiche impattanti quali l’overcrowding dei Pronto Soccorso o l’handover fra bed management e Agenzia di Continuità Ospedale – Territorio in particolare per le dimissioni protette (future Centrali Operative Territoriali).
L’assistenza territoriale è gravata dal rischio di frammentazione delle prestazioni sociali e sanitarie, con ricadute sulla qualità dell’assistenza e sull’impiego di risorse.
Per questo, il cambiamento di pensiero deve essere rivolto alla creazione di ponti, non solo culturali (dall’idea di curare la malattia a quella di farsi carico del malato e al case management) ma anche organizzativi e operativi: fra territorio ed ospedale, fra acuto e cronicità, fra professionisti diversi e fra professionisti e pazienti, nell’ottica comune dell’appropriatezza, della qualità, della personalizzazione e della continuità di cura.
A colmare il divario fra l’assistenza per acuti fornita negli ospedali e l’assistenza a lungo termine fornita nel territorio si collocano le Cure Intermedie, che comprendono una pletora di servizi erogati in contesti eterogenei, inclusi i servizi di riabilitazione, l’assistenza infermieristica, l’assistenza domiciliare, le cure palliative, con in comune la continuità di cura, il sostegno alla domiciliarità e il supporto al recupero dell’autonomia nel periodo intermedio fra il ricovero e il rientro a domicilio.
L'obiettivo è fornire un approccio alle cure più conveniente e incentrato sul paziente, soddisfacendo al tempo stesso le esigenze sanitarie dell'individuo durante il periodo di recupero o di transizione.
L’Ospedale di Comunità in particolare è una struttura sanitaria di ricovero della rete di assistenza territoriale di Cure Intermedie con una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero per i pazienti affetti da patologie croniche temporaneamente riacutizzate che necessitano di alto livello assistenziale ma non di sorveglianza medica continuativa, consentendo alle famiglie di avere il tempo necessario per adeguare l’ambiente domestico e renderlo più adatto alle esigenze di cura dei pazienti. Non si tratta quindi solo di curare la persona ma anche di prepararla per il ritorno a casa.
Visto il ruolo chiave dell’ospedale di Comunità, si è reso necessario ripensarne l’organizzazione sia in vista delle novità introdotte dal DM 77 sia per promuovere una presa in carico personalizzata e condivisa a tutti i livelli di cura. La metodologia lean, già ampiamente utilizzata in ambito ospedaliero, è stata perciò adattata al meno convenzionale ambito territoriale, dando vita al progetto da cui trae origine il presente lavoro di tesi.
Si è proposto, in accordo con il gruppo lean aziendale, un progetto di lean thinking pilota per la struttura dell’Ospedale di Comunità della Valtiberina. Il metodo lean è stato analizzato e implementato per meglio adattarsi alla specifica realtà in esame. L’obiettivo principale era l’implementazione dell’handover dei pazienti in dimissione dall’ospedale per acuti, il miglioramento della qualità delle cure con le risorse disponibili e la valorizzazione delle professionalità coinvolte. Lo scenario è apparso da subito molto complesso con numerosi fattori critici da gestire scrupolosamente.
Il progetto è stato supervisionato dal Lean Group Azienda USL Toscana Sud Est ed è partito a marzo 2023 da un’analisi di contesto con la raccolta dei dati riguardanti data di ricovero e dimissione in Ospedale di Comunità, età, provenienza, PAI e ospedalizzazioni di pazienti ricoverati in Ospedale di Comunità nell’anno 2023. Sono stati analizzati i punti di forza e i punti deboli dell’organizzazione dell’Ospedale di Comunità, formando un gruppo di lavoro multiprofessionale e organizzando riunioni per concordate linee comuni di intervento. Sono stati analizzati i processi e valutate le criticità proposte dal gruppo di lavoro. Il progetto è proseguito con l’individuazione di indicatori di monitoraggio in linea con quanto proposto dal DM77 e dalla DGRT 1508 a cadenza trimestrale.