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Tesi etd-03022009-103024


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
MOSCUZZA, FRANCESCA
URN
etd-03022009-103024
Title
L'ittero neonatale tra vecchio e nuovo: revisione critica dei principali fattori di rischio peri-partum in una popolazione multietnica di neonati.
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
Relatore Prof. Boldrini, Antonio
Parole chiave
  • encefalopatia bilirubinemica
  • asse dello stress
  • IUGR
  • ittero neonatale
Data inizio appello
17/03/2009;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
17/03/2049
Riassunto analitico
RIASSUNTO <br>L’ittero è un segno clinico estremamente frequente in epoca neonatale. <br>In condizioni fisiologiche, le cause di ciò sono correlate essenzialmente all’aumento <br>della produzione di bilirubina per la poliglobulia tipica del neonato (a fronte di una <br>vita più breve dei globuli rossi) e al deficit di glicurono-coniugazione (enzima <br>UGT1A1) per l’immaturità del metabolismo epatico. L’allattamento al seno <br>materno si associa alla comparsa di iperbilirubinemia di maggior entità e di maggior <br>durata. Aumento dei livelli di bilirubinemia si osserva, però, anche in numerose <br>condizioni patologiche che devono essere riconosciute e adeguatamente trattate. In <br>particolare, mentre i quadri di ittero a iperbilirubinemia diretta (che non sono <br>oggetto di questa tesi) sono dovuti ad ostacoli dell’escrezione biliare, <br>l’iperbilirubinemia indiretta (non coniugata) può essere associata ad un&#39;aumentata <br>emolisi immunomediata (incompatibilità AB0 o Rh) o non immunomediata (deficit <br>enzimatici eritrocitari, anomalie della membrana eritrocitaria, emoglobinopatie), <br>infezioni, ematomi o emorragie, patologie endocrine (ipotiroidismo, <br>ipopituitarismo) o errori congeniti del metabolismo (sindrome di Crigler-Najjar tipo <br>I e II, sindrome di Gilbert). <br>L’iperbilirubinemia deve essere valutata tempestivamente: la diagnosi differenziale <br>delle cause e il monitoraggio clinico-laboratoristico sono mandatori per un’adeguata <br>strategia terapeutica (fototerapia, terapia farmacologica), finalizzata a scongiurare il <br>rischio di danno neuronale (encefalopatia bilirubinemica acuta e cronica, <br>kernicterus). Nel neonato pretermine l’ittero viene descritto come un&#39;evenienza <br>clinica pressoché costante, a causa dell’ulteriore riduzione dell’attività di glicurono- <br>coniugazione, del ridotto livello di albuminemia, di eventuali ritardi nell’inizio <br>dell&#39;alimentazione enterale, nonché della maggiore frequenza di sepsi. Per di più, il <br>pretermine è esposto a un maggior rischio di neurotossicità da bilirubina, per la <br>relativa immaturità della barriera emato-encefalica. <br> Scopo di questa tesi è stato quello di rivedere, alla luce delle conoscenze <br>attuali, possibili interazioni di molteplici fattori che negli anni sono stati chiamati in <br>causa nella patogenesi dell’ittero neonatale a bilirubina indiretta, mettendone in <br>risalto l’effettiva influenza o al contrario l’estraneità a tale evento. <br> Abbiamo incluso nello studio, di tipo retrospettivo osservazionale, tutti i <br>neonati ricoverati presso la U.O. di Neonatologia della Azienda Ospedaliera <br>Universitaria Pisana da gennaio 2006 a dicembre 2008 (7147 neonati). Di questi, <br>sono stati considerati quanti hanno presentato, durante il ricovero, ittero da <br>iperbilirubinemia indiretta clinicamente significativo (239 neonati; EG= 28-41 sett., <br>PN= 695-4330 g). In tale coorte di pazienti, abbiamo valutato l’andamento della <br>bilirubinemia totale nelle prime 216 ore di vita (9 giorni), anche in considerazione <br>delle eventuali terapie specifiche (fototerapia, terapia farmacologica), e lo abbiamo <br>correlato ai principali fattori peri-partum (modalità del parto, anestesia materna <br>durante il parto, somministrazione di oxitocici alla madre durante il travaglio, <br>malattie della gestante, profilassi steroidea prenatale, fattori di rischio per sospetta <br>patologia infettiva, caratteristiche auxologiche del neonato in relazione o meno <br>all’età gestazionale, positività del test di Coombs diretto, l’alimentazione del <br>neonato). <br> Nella nostra popolazione di studio, i neonati da parto operativo (forcipe, <br>ventosa) hanno presentato livelli medi di bilirubinemia statisticamente più elevati <br>rispetto ai neonati da parto vaginale eutocico e taglio cesareo: tale risultato, <br>ragionevolmente atteso, (verificato dopo le 72 ore di vita), è ascrivibile alla <br>formazione di stravasi ematici, piuttosto frequente in caso di distocia di parto. Non <br>abbiamo rilevato differenze significative nell’andamento dell’ittero in relazione <br>all’uso o meno di anestesia farmacologica da parte della madre. La <br>somministrazione di oxitocici alla gestante sembra associata ad una bilirubinemia di <br>entità maggiore, confermando il dato della letteratura. I neonati IUGR, al pari dei <br>neonati SGA, hanno presentato livelli di bilirubina più bassi. Verosimilmente tale <br>differenza potrebbe trovare la sua spiegazione nel fatto che questa tipologia di <br>neonati è sottoposta ad un maggiore stress in utero e quindi a più elevati livelli di <br>cortisolo; questo potrebbe determinare una più rapida maturazione del fegato di tali <br>neonati, attraverso un meccanismo di induzione enzimatica. A supporto di tale <br>ipotesi è l’osservazione che sia i neonati da madre con gestosi, che i neonati le cui <br>madri sono state sottoposte a profilassi con betametasone, hanno mostrato livelli più <br>bassi di bilirubina rispetto ai controlli. Per quanto riguarda il peso alla nascita, i <br>neonati con un peso &gt;2000 g hanno presentato un livello medio di bilirubinemia più <br>alto rispetto a quello di peso inferiore. Allo stesso modo neonati con età gestazionali <br>superiori hanno livelli di bilirubina più alti. Questo potrebbe essere spiegato, per i <br>neonati più immaturi, da un più tempestivo intervento terapeutico oltre che da una <br>diversa crasi ematica (meno evidente la poliglobulia per questi neonati). I neonati <br>con fattori di rischio per patologia infettiva non hanno presentato un andamento <br>dell’ittero dissimile dai controlli, in virtù della profilassi antibiotica intrapartum, <br>nonché della stretta sorveglianza clinica e laboratoristica a cui questi neonati sono <br>sottoposti nella nostra U.O. In accordo con la letteratura, i soggetti alimentati al <br>seno e i soggetti con Coombs positivo sviluppano più alti livelli di bilirubinemia. <br> Molto suggestivo è il dato emerso sul possibile ruolo giocato dalla <br>cortisolemia pre-natale sull’induzione del metabolismo epatico, dato che, al <br>momento, ha trovato riscontro sperimentale solo in modelli animali.
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