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Scompenso Cardiaco Congestizio e comorbidità per i disturbi depressivi e disturbi d’ansia: effetti a lungo termine del trattamento psichiatrico sulla mortalità

introduzione
Una comorbidità per disturbi d’ansia e dell’umore è presente rispettivamente nel 18-45% e nel 14-26 % dei pazienti con Scompenso Cardiaco Congestizio (SCC). Tale comorbidità psichiatrica sembra determinare nei pz con SCC un peggioramento della prognosi ed un incremento dei tassi di mortalità fino a 2 o 3 volte superiori rispetto ai pazienti con SCC che non presentano tale comorbidità. Nonostante queste evidenze ad oggi non vi sono studi sistematici sugli effetti che il trattamento psichiatrico dei disturbi d ‘ansia e dell’umore potrebbe avere sulla morbilità e mortalità dei pz con SCC. L’obiettivo di questo studio è stato quindi quello di valutare l’effetto a lungo termine del trattamento dei disturbi psichiatrici sui tassi di mortalità nei pazienti con SCC che presentavano una comorbidità per i disturbi d’ansia e dell’umore.

Materiali e metodi
Sono stati valutati 115 pazienti con diagnosi di SCC che afferivano consecutivamente presso il CNR (pisa) dal gennaio 2004 al giugno 2007 (frazione di eizione < a 40%, NHYA class da I a IV per almeno 3 mesi). Tutti i pazienti basalmente (T0), oltre che ad una valutazione medica-cardiologica, sono stati valutati mediante intervista psichiatrica diretta ed inseriti nello studio se non presentavano disturbi cognitivi, disturbi d’abuso alcolico o di sostanze psicoattive. 94 pz che rispondevano ai criteri di inclusione ed esclusione sono stati inseriti nello studio. La diagnosi psichiatrica è stata effettuata in accordo con i criteri della SCID, in accordo con il DSM-IV-TR, e la gravità del quadro clinico d’ansia e dell’umore è stato valutato rispettivamente con la scala di Hamilton per l’Ansia (HAM-A) e la scala di Hamilton per la Depressione (HAM-D). Tutti i pazienti inseriti nello studio sono stati trattati basalmente per il disturbo cardiologico con terapia farmacologia e non farmacologica (training, dieta, colloqui educazionali) e con antidepressivi SSRI per il disturbo psichiatrico. Valutazioni mediche e psichiatriche di controllo sono state effettuate per tutti i pazienti a 3 mesi (T1), 6mesi (T2), 1 anno (T3), 2 anni (T4) e 3 anni (T5) dalla valutazione iniziale. Un T test per dati appaiati è stato effettuato per comparare basalmente (T0) i dati demografici,medici ed ormonali (età, classe NHYA, etiologia del SSC, Frazione di eiezione,Indice di Massa Corporea Tipo B peptide Natriuretico, TNFa, IL 6) tra due gruppi di pz: con di disturbi psichiatrici (gruppo P), senza disturbi psichiatrici (gruppo NP). Una regressione multivariata di Cox è stata utilizzata per comparare i tassi di mortalità dei due gruppi P in trattamento e NP a tre anni dalla valutazione basale.
Risultati

Basalmente il 53% del campione totale presentava un disturbo psichiatrico mentre il 47% non risultava affetto da patologia psichiatrica. Il risultato del T- test per dati appaiati effettuato tra i due gruppi ha evidenziato che essi non differivano significativamente per nessuna delle variabili esaminate (età p=0,85; classe NHYA p=0,22;EF p=0,82; Indice di Massa Corporea p=0,34; Tipo B peptide Natriuretico p=0,77; TNFa p=0,78; IL 6 p=0,16) risultando così totalmente comparabili.
Tra i pz con disturbi psichiatrici il 17% (N° 16) (HAM –D 12+3,5) rispondeva ai criteri del DSM-IV-TR per Depressione Maggiore (DM), il 21%(N°20) per Depressione NAS (DN) (HAM-D 12+1), il 35% (N°34)per un Disturbo D’ansia (DA) (HAM-A 20+1). Nel 22%(N°20) dei pz si è registrata una comorbidità tra disturbi d’ansia e dell’umore. Il trattamento psicofarmacologico è stato:citalopram 15+3 mg/die ( range 10-20 mg/die)(n 25 pz), sertralina 50+20 mq/die (range 25-100 mq/die) (n pz 17), paroxetina 10+3 mq/die (n pz 6).
A T1 il 40% dei pz con DM (N° 6), 55% dei pz con DN (N°11) e l’88% dei pz con DA(N° 30) risultavano in remissione (rispettivamente HAM-D 5,8+1, HAM-D 6+0,5, HAM-A 15+2,5 ); il 33% dei pz con DM (N° 5) ,il 37% (N°7) dei pz con DN, il 12% (N°4) dei pz con DA in remissione parziale (rispettivamente HAM-D 10+1,5; HAM-D 10+1,5; HAM-A 19+1 ); il 27% (N°4) dei pz con DM, il 10% (N°2) dei pz con DN, il 1pz con DA era non responivo al trattamento (rispettivamenteHAM-D 18+0,5; HAM-D 18+2; HAM-A 15+2,5). Il trattamento psicofarmacologico è stato: citalopram 25+5 mg/die ( range 20-30 mg/die)(n 25 pz), sertralina 75+20 mq/die (range 25-100 mq/die) (n pz 17), paroxetina 15+3 mq/die (n pz 6).
A T2 l’86% dei pz con DM (N° 13), l’85% dei pz con DN (N°16) e il 90% dei pz con DA(N° 30) risultavano in remissione (rispettivamente HAM-D 6+0,5; , HAM-D 6+0,5; HAM-A16+0,5 ); il 14% dei pz con DM (N° 2 ),il 15% (N°3) dei pz con DN, il 15% (N°1) dei pz con DA in remissione parziale (rispettivamente HAM-D 10+0,5; HAM-D 11+2; HAM-A 18 ); Il trattamento psicofarmacologico è stato citalopram 27+5 mg/die ( range 20-30 mg/die)(n 25 pz), sertralina 75+20 mq/die (range 25-100 mq/die) (n pz 17), paroxetina 16+3 mq/die (n pz 8).
A T3 il 78% dei pz con DM (N° 11), l’89% dei pz con DN (N°17) e il 93% dei pz con DA(N° 29) risultavano in remissione (rispettivamente HAM-D 6+0,5; , HAM-D 6+0,5; HAM-A 17+0,5); 1 pz con DM ,l’11% (N°3) dei pz con DN risultavano in remissione parziale (rispettivamente HAM-D 10; HAM-D 15+0,5; ); il 14% dei pz con DM (N°2) aveva una recidiva (HAM-D 15+1) Il trattamento psicofarmacologico è stato citalopram 27+5 mg/die ( range 20-30 mg/die)(n 23 pz), sertralina 75+20 mq/die (range 25-100 mq/die) (n pz 17), paroxetina 18+3 mq/die (n pz 8).

A T4 l’83% dei pz con DM (N° 10), il 100% dei pz con DN (N°7) e il 71% dei pz con DA(N° 5) risultavano in remissione (rispettivamente HAM-D 6+0,5; , HAM-D 6+0,5; HAM-A 17+0,5); il 17% dei pz con DM (N° 2 ) ,il 29% (N°2) dei pz con DA in remissione parziale (rispettivamente HAM-D 10+0,5; HAM-A 17+0,5); Il trattamento psicofarmacologico è stato citalopram 30+5 mg/die ( range 20-40 mg/die)(n 7 pz), sertralina 75+20 mq/die (range 25-100 mq/die) (n pz 5), paroxetina 18+3 mq/die (n pz 10).
A T5 l’85% dei pz con DM (N° 7), l’85% dei pz con DN (N°3) e l’85% dei pz con DA(N° 3) risultavano in remissione (rispettivamente HAM-D 6+0,5; , HAM-D 6+0,5; HAM-A 17+0,5); il 15% dei pz con DM (N° 1 ),1 pz con DN, 1 pz con DA in remissione parziale; il 20% del campione aveva una recidiva per i diversi disturbi, rispettivamente 6% per DM, 6% per DN, 1% per DA. Il trattamento psicofarmacologico è stato citalopram 20+5 mg/die ( range 20-30 mg/die)(n 3 pz), sertralina 50+15 mq/die (range 25-100 mq/die) (n pz 3), paroxetina 18+3 mq/die (n pz 6).
Nei 3 anni di follow up sono deceduti 6 pz (2 a 1 M, 1 a 4M, 1 a 7M, 1 a 33M da T0). I pazienti deceduti erano non responder al trattamento con MD, in remissione parziale da DNAS in comorbidità con un disturbo d’ansia, di MD in comorbidità con un disturbo d’ansia.
L’analisi multivariata di Cox ha messo in evidenza che non vi erano differenze significative tra i tassi di mortalità nei due gruppi P in trattamento e NP.

Conclusioni
I risultati di questo studio hanno evidenziato che in un follow up a 3 anni i tassi di mortalità dei pazienti con SCC in trattamento per un disturbo d’ansia e dell’umore presentano tassi di mortalità comparabili a pz con SCC totalmente sovrapponibili per variabili cliniche e demografiche che non presentano questi disturbi. Questi dati sembrerebbero indicare che l’efficacia della terapia antidepressiva è in grado di annullare gli effetti negativi di queste patologie psichiatriche sulla sopravvivenza di questi paz. tant’è che i pz deceduti nel nostro campione risultavano non responder o in parziale remissione da un disturbo psichiatrico. Studi ulteriori sono necessari in un campione più ampio per confermare questi dati.