• biopsia liquida
• cetuximab
• circulating cell-free tumor DNA analysis
• epidermal growth factor
• eterogeneità molecolare (molecular heterogeneity)
• panitumumab
• Peter Nowell
• teoria Darwiniana della selezione naturale

Cetuximab e panitumumab sono anticorpi monoclonali anti-EGFR, entrati da circa dieci anni a far parte dell’armamentario terapeutico per il trattamento del carcinoma colorettale metastatico (mCRC). Negli anni si è compreso che non tutti i pazienti con mCRC beneficiano di tali farmaci e che la presenza di mutazioni attivanti il pathway di EGFR (in particolare a carico dei geni della famiglia RAS, KRAS e NRAS) determina resistenza intrinseca a tali anticorpi, il cui utilizzo viene pertanto oggi ristretto ai pazienti con malattia RAS wild-type. Diversi studi hanno poi dimostrato che pazienti portatori della mutazione V600E di BRAF hanno una prognosi peggiore, mentre il ruolo di tale mutazione nel predire resistenza agli anti-EGFR resta ancora dibattuto. Evidenze crescenti hanno inoltre cercato di svelare i meccanismi alla base della resistenza acquisita agli anticorpi anti-EGFR, che si sviluppa inevitabilmente durante o dopo il trattamento e che è alla base dell’evidenza clinica di progressione di malattia. Dati recenti hanno individuato nell’ eterogeneità dei tumori colorettali, un ruolo centrale nel guidare questa resistenza. Negli ultimi anni numerose evidenze hanno mostrato come ogni tumore possa essere effettivamente visto come un microcosmo eterogeneo, costituito da diversi cloni cellulari, in continua evoluzione, dinamico dal punto di vista molecolare, pronto a modificarsi in seguito ai trattamenti. Sulla base di tali dati, si pensa dunque che il ricorso a terapie a base di anticorpi anti–EGFR in pazienti con mCRC RAS wild-type, potrebbe portare alla distruzione dei cloni cellulari RAS wild–type e alla selezione dei cloni mutati già presenti all’interno del tumore, responsabili della progressione di malattia dopo un’ iniziale riduzione tumorale. La comparsa di mutazioni dei geni RAS al momento della progressione di malattia rappresenterebbe pertanto un meccanismo di resistenza acquisita agli anti-EGFR. Nel 2012 Santini et al. hanno pubblicato uno studio retrospettivo che ha messo in luce un potenziale beneficio dal rechallenge con cetuximab, ovvero il riutilizzo del farmaco, in 39 pazienti con mCRC già progrediti ad una precedente terapia contenente cetuximab, lasciando aperto il quesito su come un tumore divenuto resistente potesse poi nuovamente divenire sensibile al farmaco anti-EGFR. Trattandosi di una preliminare esperienza retrospettiva, questi dati richiedevano una conferma prospettica.
A tale proposito, è stato disegnato lo studio di fase II CRICKET a singolo braccio, multicentrico, condotto in 11 centri Italiani. Questo studio prevedeva di arruolare pazienti con mCRC KRAS, NRAS e BRAF wild-type che avessero ottenuto beneficio dal trattamento di prima linea a base di cetuximab e irinotecano e fossero progrediti entro 4 settimane dall’ultima somministrazione di cetuximab. I pazienti dovevano inoltre aver ricevuto una seconda linea di trattamento contenente oxaliplatino e bevacizumab. Lo studio prevedeva di trattare pazienti che presentassero tutte queste caratteristiche con un rechallenge in terza linea con cetuximab e irinotecano. L’end-point primario dello studio era il tasso di risposte (RR), valutato secondo i criteri RECIST v 1.1. Gli end-points secondari includevano la sopravvivenza libera da progressione (PFS), la sopravvivenza globale (OS), il profilo di tossicità valutato secondo i criteri del National Cancer Institute Common Toxicity V 4.03, e infine la valutazione di eventuali potenziali biomarcatori predittivi e/o prognostici.
In accordo al disegno di Fleming single-stage, selezionando p0 (RR nell’ipotesi nulla) = 0.05, e p1 (RR nell’ipotesi alternativa) = 0.20, e considerando l’errore alpha (a 1 coda) e quello beta uguali a 0.05 e 0.20 rispettivamente, erano necessari 27 pazienti. Lo studio sarebbe stato giudicato positivo (e quindi la strategia terapeutica promettente) se almeno 4 pazienti avessero ottenuto una risposta obiettiva, confermata in almeno due rivalutazioni successive secondo i criteri RECIST v1.1.
Da Agosto 2014 ad oggi, sono stati arruolati nello studio 11 pazienti, 8 maschi e 3 femmine, con età mediana di 70 anni (range 45-77), ECOG Performance Status 0/1-2 rispettivamente in 8 e 3 pazienti. Il tumore primitivo è localizzato al colon destro in 4 pazienti, colon sinistro in altri 4 e retto extraperitoneale in 2 casi. Due pazienti presentavano il primitivo in sede al momento dell’arruolamento nello studio. La malattia metastatica era sincrona in 8 pazienti, e tutti e 3 i pazienti con malattia metacrona avevano ricevuto una precedente terapia adiuvante con oxaliplatino. Due pazienti presentavano malattia limitata al fegato e 7 pazienti avevano multiple sedi metastatiche.
La miglior risposta osservata su 9 pazienti attualmente valutabili, è stata la seguente: 4 risposte parziali (RP), 2 stabilità di malattia (SD), 3 progressioni di malattia (PD). Solo 3 RP sono state confermate alla seconda rivalutazione TC secondo i criteri RECIST v1.1. Un paziente non è stato valutato per la risposta perchè deceduto prima della rivalutazione TC in seguito a sepsi. L’undicesimo paziente arruolato non ha ancora eseguito la prima rivalutazione TC. Al momento dati relativi agli end-points secondari PFS e OS non sono disponibili e verranno valutati quando il follow up sarà più esteso.
Lo studio CRICKET prevedeva inoltre l’analisi del DNA tumorale libero circolante (circulating free tumor DNA, cftDNA) su prelievi di plasma raccolti al momento dell’arruolamento in studio e durante il trattamento. Al momento sono disponibili i dati relativi all’analisi basale su 10 degli 11 pazienti arruolati nello studio. Sono state ricercate le seguenti mutazioni: KRAS G12D, KRAS G12V, KRAS G12C, KRAS G12A, KRAS G12R, KRAS G12S, KRAS G12D, BRAF V600E, EGFR S492R. Le analisi del cftDNA ai vari timepoints previsti dal protocollo sono in corso. Otto pazienti sono risultati wild-type per tutte le mutazioni analizzate, mentre in 2 pazienti è stata individuata la mutazione G12D di KRAS. Entrambi questi pazienti sono rapidamente progrediti senza beneficiare per niente del trattamento di rechallenge.
I risultati preliminari dello studio CRICKET sono promettenti. In base a questi risultati, alcuni pazienti KRAS, NRAS e BRAF wild-type che hanno inizialmente risposto e sono poi progrediti ad una prima linea a base di irinotecano e cetuximab, sembrano beneficiare ancora, dopo una seconda linea di terapia diversa dalla prima, di una terza linea di trattamento con cetuximab e irinotecano. Lo studio è attualmente in corso, per cui dati definitivi relativi all’attività ed efficacia del trattamento saranno disponibili in futuro. L’analisi del cftDNA su plasma raccolto al momento dell’inizio del rechallenge sembra suggerire che pazienti con evidenza di mutazione di KRAS, probabilmente sviluppata come meccanismo di resistenza acquisita al trattamento di prima linea, non beneficerebbero di questa strategia.