• ANCA
• MPO
• sottoclassi IgG
• vasculiti

Le vasculiti ANCA-associate sono un gruppo di malattie infiammatorie croniche ad eziologia autoimmune che colpiscono i vasi di medio e piccolo calibro, caratterizzate dalla presenza nel siero di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA).
I principali antigeni contro cui questi anticorpi sono diretti sono gli enzimi mieloperossidasi (MPO) e proteinasi 3 (PR3).
Storicamente conosciute con il nome di poliangite microscopica (MPA), granulomatosi di Wegener (WG) e sindrome di Churg-Strauss (CSS), oggi, secondo la classificazione di Chapel-Hill, queste ultime due sono state rispettivamente rinominate granulomatosi con poliangite (GPA) e granulomatosi eosinofilica con poliangite (EGPA), mentre la poliangite microscopica ha mantenuto il suo nome originario.
Accanto a queste tre forme principali, che generalmente sono ad interessamento sistemico, se ne ritrovano altre caratterizzate invece dall’interessamento di un solo organo, quale ad esempio il rene. Esistono, infine, forme di vasculiti ANCA-correlate secondarie ad altre patologie o all’assunzione di farmaci, come il propiltiouracile.
Istologicamente, le vasculiti ANCA-associate si caratterizzano per la presenza di infiammazione e necrosi a carico dei piccoli vasi (capillari, venule, arteriole), soprattutto a livello renale e polmonare, che sono i due distretti principalmente coinvolti in queste patologie.
Aspetto comune a tutte queste forme, che permette fra l’altro di distinguerle dagli altri tipi di vasculite, è la presenza nel siero di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili, rilevabili mediante tecnica ELISA.
Questi anticorpi, utilizzati come biomarker di malattia, svolgono un ruolo patogenetico e si ritengono anche in grado di riflettere l’attività di malattia.
Gli ANCA presentano un diverso pattern di localizzazione cellulare , identificabile con immunofluorescenza diretta, e un diverso antigene target. Si distinguono infatti gli ANCA a localizzazione perinucleare (p-ANCA) e quelli a localizzazione citoplasmatica (c-ANCA) diretti rispettivamente contro la mieloperossidasi (MPO) e la proteinasi 3 (PR3), da cui il nome di ANCA-MPO e ANCA-PR3.
Gli ANCA-MPO si ritrovano soprattutto nella micropoliangite e in un 50% dei casi di eosinofilia granulomatosa con poliangite , mentre gli ANCA-PR3 sono più tipici della granulomatosi con poliangite.
Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili sono immunoglobuline prevalentemente di isotipo IgG. Le immunoglobuline G umane sono costituite da quattro sottoclassi diverse che differiscono fra di loro per le proprietà biologiche, la capacità di attivare il complemento, l’abilità nel legare il frammento Fc del recettore monocito-macrofagico e la capacità di fissare il complemento.
Gli ANCA si ritrovano distribuiti in tutte e quattro queste sottoclassi.
Non è ancora del tutto chiaro quale sia in realtà la sottoclasse di IgG ANCA predominante nelle vasculiti o quella a maggiore attività patogenetica.

Lo scopo di questa tesi è quello di chiarire se la determinazione delle diverse sottoclassi degli anticorpi IgG anti-mieloperossidasi possa contribuire a caratterizzare meglio l’interessamento d’organo e l’attività di malattia nelle vasculiti ANCA-associate.

MATERIALI E METODI: Abbiamo condotto uno studio retrospettivo su 38 sieri di 35 pazienti affetti da vasculite ANCA-associata. Di questi, 9 pazienti avevano granulomatosi eosinofilica con poliangite (EGPA), 10 granulomatosi con poliangite (GPA) e 16 micropoliangite (MPA). I nostri pazienti erano positivi solamente agli ANCA-MPO. Il gruppo di controllo è rappresentato da 16 soggetti normali. Sono stati raccolti dati clinici contestuali alla data del prelievo di sangue periferico. E’ stata registrata la presenza e gravità dei vari impegni d’organo e la terapia eventualmente effettuata.

RISULTATI: I pazienti con EGPA tendono ad avere un numero di eosinofili più alto che non raggiunge però la significatività statistica. I pazienti con GPA hanno invece un filtrato glomerulare stimato (MDRD) significativamente più basso rispetto a quelli con MPA (p=0,048). Il titolo di anti-MPO IgG3 è significativamente aumentato nei pazienti con vasculite rispetto ai controlli sani (p= 0,0149). Dal confronto fra i 3 gruppi di pazienti emerge che i pazienti con EGPA presentano un titolo di anticorpi anti MPO IgG4 significativamente superiore rispetto a GPA (p=0,0187) e normali (p= 0,0205). Esiste poi una correlazione lineare significativa tra titolo di anticorpi anti-MPO IgG3 e anti-MPO IgG4. Il titolo di anti-MPO IgG4, a differenza delle altri sottoclassi e del titolo di anticorpi anti-MPO IgG totali, correla con il BVAS in modo significativo (p= 0,0027).

Questo risultato è confermato da un’ulteriore analisi. Definendo i pazienti con BVAS ≥8 come pazienti con malattia attiva, è possibile vedere come in questa popolazione il titolo degli anti-MPO IgG4 sia significativamente più alto (p= 0,0393). Non è stata trovata invece alcuna correlazione fra presenza e/o titolo di anti-MPO delle varie sottoclassi e tipo di organo colpito dalla vasculite.
Abbiamo poi voluto valutare se una maggiore policlonalità della risposta anti-MPO, dimostrabile in base alla positività per anti-MPO di sottoclasse diversa, fosse associata ad una maggiore attività di malattia. Questa relazione è sostenuta da anticorpi IgG3 e IgG4 perché solo il titolo di anti-MPO IgG4 e anti-MPO IgG3 correla in modo significativo con il numero di sottoclassi di anticorpo positive, mentre non accade per IgG1, IgG2 e IgG totali.
Dei tre pazienti di cui disponevamo determinazioni a distanza di anni, solo uno mostra variazioni marcate di IgG1 e IgG3 anti-MPO, che rispecchia l’andamento della malattia.

CONCLUSIONE: I dati ottenuti in questo lavoro di tesi confermano il ruolo degli anticorpi anti-MPO nelle vasculiti ANCA –associate e suggeriscono che le varie sottoclassi di IgG contribuiscano in modo differente alla malattia. La risposta anti-MPO nelle vasculiti è altamente policlonale e coinvolge tutte le sottoclassi, ma non in rapporto alla loro concentrazione sierica relativa. L’analisi delle sottoclassi di anti-MPO, messe in relazione con i dati clinici disponibili ed in particolare con la valutazione dell’attività di malattia, suggerisce che siano proprio gli anticorpi anti-MPO IgG4, e in misura inferiore IgG3, ad avere il rapporto più stretto con la malattia in fase attiva. Il titolo di IgG4 anti-MPO è infatti correlato con il BVAS e i pazienti in fase di attività hanno livelli più elevati di IgG4 anti-MPO.
I nostri dati suggeriscono un coinvolgimento sia di Th1 che di Th2 nell’induzione di anticorpi anti-MPO nelle vasculiti. Ulteriori studi di correlazione clinico-sierologica sono necessari per stabilire se la determinazione di anti-MPO delle varie sottoclassi possa contribuire ad un miglior inquadramento del paziente e alla definizione della terapia più appropriata.