• fibrillazione atriale
• sotto-trattamento anticoagulante
• mortalita
• geriatria

La fibrillazione atriale (FA) è la tachiaritmia sopraventricolare più frequente nella pratica clinica ed è associata ad una prognosi negativa, specialmente nel paziente anziano. La prevalenza della FA nella popolazione generale varia dallo 0,5% al 3,4% e aumenta con l'età passando dal 4% nei soggetti tra i 60 e i 70 anni al 15% circa in quelli al di sopra di 80 anni. Nelle ultime due decadi si è assistito ad un aumento della prevalenza, probabilmente da attribuirsi alla maggiore attenzione posta nei confronti di questa malattia oltre che all'invecchiamento della popolazione.
La FA è spesso associata ad alterazioni strutturali del cuore e ad altre condizioni croniche concomitanti. I meccanismi alla base dell'innesco e del mantenimento di quest'aritmia sono molteplici, complessi e non completatemente chiariti. Il rimodellamento della struttura atriale e della funzionalità dei canali ionici sono l'epifenomeno di fattori eterogenei, esogeni ed endogeni, che gravano sulla funzionalità e sulla struttura cardiaca. Nel contempo, anche per episodi brevi di FA, queste alterazioni stimolano l’espressione di fattori pro-trombotici sulla superficie endoteliale, l'attivazione piastrinica e delle cellule infiammatorie.
La FA si associa a importanti comorbidità, ad una qualità di vita peggiore e ad un aumento della mortalità rispetto alla popolazione generale. La complicanza più temibile è lo stroke tromboembolico, la cui prevalenza nei pazienti fibrillanti è 5 volte superiore rispetto alla popolazione generale ed è un importante causa di mortalità e di disabilità. Si calcola che siano attribuibili alla FA circa il 15%-20% di tutti gli stroke. Negli ultimi anni, soprattutto per quanto riguarda il paziente geriatrico, è stata messa in evidenza una correlazione statisticamente significativa tra FA e demenza (sia degenerativa che vascolare), indipendentemente dallo stroke clinicamente evidente. Si ipotizza che alla base di questa associazione vi siano microembolizzazioni che provocherebbero infarti cerebrali silenti o uno stato di ipoperfusione transitoria del sistema nervoso centrale. Questi eventi, in concomitanza di altri processi neuropatologici comuni nell'anziano diminuirebbero la 'riserva cognitiva' portando alla demenza. Questa associazione è plausibile anche perché sia la FA che la demenza condividono fattori di rischio sottostanti e alcuni meccanismi fisiopatologici comuni come l'infiammazione cronica.
In questo scenario, la terapia anticoagulante orale si è dimostrata estremamente efficace sia nella prevenzione primaria e secondaria degli eventi tromboembolici, sia nella riduzione della mortalità associati alla FA. Dall'altra parte questa terapia aumenta il rischio di emorragie tra le quali la più preoccupante è quella intracranica. A livello clinico, è stato necessario quindi sviluppare strumenti per la stratificazione del rischio tromboembolico, da una parte, ed emorragico dall'altra. I due scores più utilizzati nella pratica clinica per queste finalità sono il CHA2DS2VASc e HAS-BLED.
Il warfarin è stato il farmaco principale nella terapia anticoagulante orale prima dell’avvento dei nuovi anticoagulanti orali (NAO), ma resta tutt’oggi un importante e diffuso presidio medico. Sebbene abbia delle limitazioni legate alle sue caratteristiche intrinseche (ampia variabilità dose-risposta, farmacodinamica età dipendente, interazioni farmacologiche e dietetiche, ampie fluttuazioni dell'INR, necessità di monitoraggio costante), il vantaggio nella prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti con FA è netto e migliore sia della terapia antiaggregante, sia della DAPT (dual antiplatelet therapy).
Negli ultimi anni sono stati messi in commercio nuovi farmaci anticoagulanti orali (NAO). Rispetto al warfarin sono molecole con una farmacocinetica e una bio-disponibilità prevedibili, che permettono l'utilizzo di dosi fisse con un effetto anticoagulante costante che non necessita di monitoraggio routinario. Si sono inoltre dimostrate non inferiori, e talvolta superiori al warfarin in termini di prevenzione dello stroke tromboembolico con un minor rischio di emorragie intracraniche.
Sebbene la terapia anticoagulante abbia dato prova della sua validità, sopratutto nei pazienti anziani e in quelli ad alto rischio di eventi tromboebolici, le evidenze degli ultimi anni hanno posto il problema del paziente anziano 'sotto trattato' rispetto a quello che le linee guida suggeriscono. Infatti nella realtà di oggi esiste una correlazione di proporzionalità inversa tra l'età e l'impiego della terapia anticoagulante a prescindere dal grado di disabilità (misurato in termini di valutazione multidimensionale geriatrica, VMG). Le cause di questo problema sono radicate nel preconcetto che l'anziano sia, in ogni caso, un paziente fragile ad elevato rischio sia di cadute che di emorragie e che spesso, non sia aderente alla terapia. La valutazione di questi pazienti è complessa e l'introduzione di un piano terapeutico anticoagulante non può basarsi soltanto sull'impressione clinica o sull'età, ma deve avvalersi di strumenti razionali ed oggettivi da affiancare alla stratificazione del rischio emorragico e tromboembolico. La VMG è lo strumento adatto a questo scopo, permettendo di personalizzare sul singolo paziente un adeguato programma terapeutico.