• terapia anticoagulante orale
• nuovi anticoagulanti orali
• fattori di rischio di sanguinamento
• emorragia intracranica post-traumatica
• antagonisti della vitamina k
• trauma cranico lieve

La gestione clinica dei pazienti vittime di trauma cranico lieve in trattamento con anticoagulanti orali rappresenta una sfida frequente per il Dipartimento di Emergenza-Accettazione DEA, e lo sarà sempre più a causa dell’aumento dell’età media della popolazione generale. Tuttavia, non è presente al momento attuale un’uniformità sul management da riservare a questi pazienti per l’assenza di forti indicazioni dalle linee guida. Inoltre anche se si sta diffondendo sempre di più l’utilizzo degli Anticoagulanti Orali Diretti (DOACs), sia per la loro miglior maneggevolezza che per il minor rischio di sanguinamenti spontanei maggiori rispetto agli antagonisti della vitamina K (VKAs), il profilo di sicurezza nel setting del trauma cranico lieve non è stato adeguatamente studiato.
Si ritiene pertanto che l’identificazione di specifici predittori di rischio, collegati al paziente o al trauma, possano essere importanti per determinare il rischio di complicanze immediate o tardive post-traumatiche in questo gruppo di pazienti e che possano quindi modificarne la gestione clinica nel DEA.

Questa tesi descrive uno studio osservazionale, prospettico, condotto in un unico centro presso il Dipartimento di Emergenza-Accettazione dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Nel periodo compreso tra Gennaio 2016 e Ottobre 2018 (34 mesi) si sono presentati 550 pazienti vittime di trauma cranico lieve e in trattamento anticoagulante orale. Secondo i criteri di inclusione, ne sono stati reclutati 523 (44.4% maschi; età media (SD) 81.3 ± 9 anni). Tutti i pazienti si sono sottoposti a una prima TC cranio al momento dell’accesso e ad un periodo di osservazione di 24 ore.
I pazienti risultati negativi per lesioni intracraniche alla prima TC smc sono stati inclusi nel gruppo di follow-up e rivalutati tramite colloquio telefonico ad almeno 30 giorni dal trauma.
Dei 523 pazienti reclutati nello studio, 55 (10.5%; 95 % CI 7.9 % -13.1 %) presentavano emorragia intracranica immediata alla prima TC cranio.
Di questi 4 sono deceduti (0.8%; 95% CI 0.0%-1.6) mentre per 2 è stato necessario un intervento neurochirurgico. Il tasso di prevalenza di eventi significativi rispetto l’intera popolazione dello studio, è stata dell’1.1 % (95% CI 0.2%-2.0%).
L’incidenza di emorragia intracranica immediata è risultata più frequente nei pazienti trattati con VKAs rispetto ai pazienti in trattamento con DOACs (14.7% vs. 7.0%, RR 1.96, 95% CI 1.16-3.30, p < 0.05). L’analisi multivariata ha dimostrato che sono significativamente associate a rischio di emorragia intracranica acuta le seguenti variabili: amnesia post-traumatica, presenza di fratture ossee rilevanti, evidenza di trauma sopra le clavicole, trauma a dinamica maggiore, alti valori di pressione arteriosa e alti livelli di glucosio nel sangue al momento dell’accesso al PS.
Dei 468 pazienti risultati negativi per complicanze emorragiche acute alla prima TC, 456 hanno preso parte al follow-up a trenta giorni. Il tasso di prevalenza dell’emorragia intracranica ritardata è stato dell’1.1 % (5/456, 95% CI 0.2%-2.0%) senza differenze tra DOACs e VKAs. Solo uno di questi pazienti è deceduto, quindi il tasso di prevalenza di eventi significativi dovuto a complicanze tardive è dello 0.2%.

I DOACs hanno un miglior profilo di sicurezza per complicanze emorragiche rispetto ai VKAs anche nell’ambito del trauma cranico lieve.
I risultati di questo elaborato suggeriscono come alcuni specifici fattori di rischio, collegati al paziente o alla dinamica del trauma, e in particolare i livelli elevati di pressione arteriosa, possano essere fattori di supporto al medico di urgenza per la gestione del paziente con trauma cranico lieve in terapia anticoagulante orale.