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L’epatocarcinoma (HCC) rappresenta oggi, in particolar modo nel panorama italiano, una delle principali indicazioni al trapianto di fegato.
Il trapianto costituisce uno dei trattamenti ad intento curativo disponibili per l’HCC ed il migliore in termini di risultato oncologico, ossia di sopravvivenza attesa e tempo libero da recidiva per i pazienti affetti.
La recidiva neoplastica rappresenta un evento prognosticamente sfavorevole e determinante un grave scadimento della prognosi di questi pazienti; prognosi che tuttora rimane nel medio-lungo termine infausta.
Inoltre, la gran parte degli HCC insorge su di un fegato cirrotico o nel contesto di una epatopatia cronica, elemento anch’esso fortemente impattante sulla prognosi dei pazienti come dimostrato dai più recenti studi e recepito nei più moderni algoritmi diagnostico-stadiativi-terapeutici. In questo senso il trapianto consente, oltre al trattamento ad intento curativo di HCC, il trattamento e la risoluzione della malattia epatica sottostante l’HCC; cosa che non avviene con l’utilizzo delle altre metodiche di trattamento loco-regionale disponibili.
Dal 1996, anno della pubblicazione del lavoro del gruppo di Milano guidato da V. Mazzaferro, che sarà successivamente illustrato, il caposaldo delle indicazioni al trapianto per gli individui affetti da HCC è costituito dai criteri di Milano: tali criteri definiscono la popolazione di soggetti per la quale il trapianto consente di ottenere il migliore outcome oncologico, in termini di rischio di recidiva a 5 anni dal trapianto, rispetto alla totalità degli affetti da HCC.
Successivamente alla validazione dei risultati del gruppo di Milano da parte dei maggiori centri di trapianto di fegato internazionale, gli studiosi si sono dedicati alla elaborazione di criteri meno restrittivi, ma che al contempo consentissero di mantenere i buoni risultati ottenibili trapiantando all’interno dei criteri di Milano. I risultati in questo senso sono numerosi, positivi ed incoraggianti, tuttavia rimangono aperte molte questioni e c’è necessità di ulteriori solide conferme prima che questi vengano inseriti nelle linee guida internazionali.
Il nostro lavoro si inserisce in questa direzione e nasce con l’intento di definire dei nuovi criteri predittivi di sopravvivenza a medio-lungo termine per quei pazienti trapiantati al di fuori dei criteri di Milano. Esso consiste in una analisi retrospettiva dei dati di tutti i pazienti trapiantati per HCC presso il centro di Pisa, UO Chirurgia generale e del Trapianto di Fegato, dall’inizio della sua attività di trapianto, nel 1996, al 31 Dicembre 2017; tutti i nostri pazienti sono stati seguiti in follow-up per almeno un anno, quindi fino al 31 Dicembre 2018.
Nella sezione sperimentale verrà descritta nel dettaglio la popolazione di pazienti con diagnosi di HCC trapiantati presso il centro pisano, i quali rappresentano un 40% del totale della popolazione di tutti i trapiantati. Di essi analizzeremo: il corredo dei dati anagrafici, le caratteristiche della neoplasia alle indagini radiologiche pre-LT ed all’esame istologico post-LT, lo stato della malattia epatica, le comorbilità, le procedure a cui sono stati sottoposti in attesa del trapianto, le complicanze post-LT ed in generale occorse nel follow-up. Dedicheremo particolare attenzione agli eventi morte e recidiva, focalizzandoci sulle caratteristiche e sulla distanza temporale dal trapianto di questi eventi.
Nella sezione risultati esporremo l’esito della nostra analisi e descriveremo le caratteristiche dei pazienti sopravvissuti a medio-lungo termine dal LT.


Background
Expansion of Milan criteria for selection of patients with hepatocellular carcinoma (HCC) undergoing liver transplantation (LT) has been advocated, although it is associated with an increased risk of post-transplant tumor recurrence.
Materials and methods
This was a retrospective analysis of a prospectively collected database on adult (≥18 years) patients undergoing LT for HCC beyond Milan criteria. The primary endpoint was overall and recurrence free survival (OS, RFS). The secondary endpoint was identification of clinical and/or histological variables associated with the risk of post-transplant tumor recurrence.
Between January 1996 and December 2017, a total of 243 patients (male 88.4%; mean age 54.7 years) were transplanted and included in the current analysis. Hepatitis C virus (HCV) was present in 51.4% of them, and the majority (46.9%) was Child-Pugh stage B at transplant. Prior to transplantation, 145 (59.7%) underwent tumor down-staging with transarterial chemoembolization (TACE) being the most frequent procedure (50.2%).
Results
At a mean follow-up of 72 months, the actuarial (Kaplan-Meier) patient and graft survival was 92.2% and 88.1% at one year; 84.7% and 80.6% at 2 years; 81.1% and 76.9% at 3 years, and 79.8% and 75.7% at 4 and 5 years, respectively. The RFS was 90.9%, 78.6%, 72.8%, and 68.7% at year one, 2, 3 and 4 and 5, respectively. At multivariable analysis, four variables were associated with RFS: MELD score (p=0.0232); AFP at transplant (p=0.0367); number of tumor nodules on pre-transplant radiological imaging (p=0.0199), and histology-proven down-staging within Milan criteria (p=0.0281).
Conclusions
A selection policy based on pre-transplant down-staging within Milan criteria may contribute to reduction of the posttransplant HCC recurrence risk. The management of patients with reduced liver function and HCC beyond Milan and who cannot undergo pretransplant downstaging is still matter of debate.