• chirurgia
• lembo pettorale
• osteomieliti sternali

Sinossi (Abstract)
Introduzione: Le infezioni profonde delle ferite sternali (DSWI: Deep Sternal Wound Infection) rappresentano una seria complicanza che può occorrere in pazienti sottoposti a sternotomia mediana, riscontrabile tra lo 0,5% e il 6% dei casi1. Si associa alla necessità di approcci chirurgici mirati, prolungati tempi di ospedalizzazione ed aumentate morbilità e mortalità2. Questa definizione patologica sottende principalmente l’infezione del tessuto osseo, di difficile inquadramento diagnostico ed altrettanto complessa gestione.
Il trattamento di questa patologia è primariamente chirurgico. La terapia antibiotica è principalmente di supporto essendo la zona scarsamente vascolarizzata ed il tessuto osseo difficilmente raggiungibile dagli antibiotici3. I trattamenti chirurgici maggiormente utilizzati prevedono la trasposizione di un tessuto riccamente vascolarizzato (es. muscolo, omento) nella zona infetta per creare un ambiente adatto alla risoluzione dell’infezione ed alla cicatrizzazione.
I lembi principalmente utilizzati sono il lembo di muscolo pettorale, il lembo TRAM ed il lembo di omento4.
Nello specifico la semplicità di tecnica, la prossimità anatomica e la minore morbidità del lembo di muscolo pettorale lo rendono il lembo di scelta.
Nella nostra esperienza questo lembo risulta versatile ed efficace nel trattamento di patologia, cosa che ci ha portato ad eseguire una modifica di tecnica per verificare la possibilità di ampliamento delle indicazioni chirurgiche. In particolare, abbiamo modificato la tecnica chirurgia disinserendo il muscolo dall’inserzione omerale e permettendone una maggiore escursione.
Materiali e metodi: Abbiamo preso in considerazione 87 pazienti sottoposti a trasposizione del muscolo pettorale a copertura della regione sternale in pazienti con DSWI. Di questi 72 sono stati sottoposti ad intervento classico mentre 15 ad intervento con variazione di tecnica. Gli interventi sono stati eseguiti nell’unità di Chirurgia Plastica, ricostruttiva ed estetica del Policlinico Umberto I di Roma fra il 2015 ed il 2017 e nell’unità di Chirurgia Plastica, ricostruttiva ed estetica dell’Azienda Ospedaliera Pisana fra il 2018 ed il 2023 da due chirurghi plastici senior. Abbiamo analizzato i tassi di complicanze nel nostro campione in termini di mortalità e morbilità e confrontato i risultati relativi ai pazienti operati con tecnica chirurgica tradizionale di trasposizione del muscolo grande pettorale e mediante variazione di tecnica con disinserzione del muscolo.
Risultati: Abbiamo confrontato i risultati in termini di mortalità e di complicanze delle nostre due sottopopolazioni di pazienti. Il tasso di mortalità dei nostri pazienti era del 6,7% per quanto concerne il gruppo operato con variante di tecnica e del 6,95% per quanto concerne il gruppo operato con tecnica classica. Il tasso di morbidità relativa alla riduzione della funzionalità del cingolo scapolare invece si è assestato al 33,3% per quanto riguarda il campione di pazienti trattati con variante di tecnica ed al 31,95% per il campione di pazienti trattati con tecnica classica. Il tasso di morbidità associato all’aumento dello sforzo respiratorio è invece risultato essere del 20% per quanto riguarda il gruppo con variante di tecnica e del 25% per quanto riguarda il gruppo classico.
Discussione: La trasposizione di un tessuto riccamente vascolarizzato associata ad un’importante terapia antibiotica è ad oggi il trattamento di scelta per i pazienti con DSWI. La scelta del tipo di lembo da utilizzare è invece ancora un argomento dibattuto, la maggior parte degli autori ritiene il lembo di muscolo pettorale il più affidabile e di semplice esecuzione, con dei limiti funzionali però che ne limitano l’applicazione in alcuni casi. La nostra modifica di tecnica chirurgia permette di ovviare alcuni di questi limiti, in particolare per quanto concerne la possibilità di coprire il terzo inferiore dello sterno.
I risultati ottenuti in termini di morbidità e mortalità non mostrano una differenza sostanziale permettendoci di proporre questa opzione chirurgica come un’alternativa valida anche in casi che colpiscono il terzo inferiore dello sterno o che richiederebbero il ricorso ad un doppio lembo pettorale.
Conclusioni: La facilità di trasposizione del muscolo pettorale rispetto agli altri lembi disponibili e la minore morbidità del sito donatore rappresentano due caratteristiche fondamentali nella scelta del tipo di tessuto da trasporre. La disinserzione delle fibre omerali permette di ampliare il ventaglio di situazioni cliniche in cui questo lembo è utilizzabile, mantenendo inalterate morbidità e mortalità. La scarsa numerosità del campione e la complessità del tipo di pazienti trattati impone ovviamente cautela, nuovi studi sono necessari per meglio definire le caratteristiche di questa modifica di tecnica che risulta in ogni caso molto promettente per ampliare le possibilità di applicazione del lembo di muscolo pettorale.